2021年全科主治醫師《相關專業知識》兒科疾病0201.pdf

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1、1 20212021 年全科主治醫師相關專業知識年全科主治醫師相關專業知識 兒科疾病兒科疾病 目錄 新生兒疾病 呼吸道疾病 消化道疾病 腎臟疾病 神經系統疾病 川崎病 先天性髖關節脫位 小兒常見傳染病 新生兒疾病新生兒疾病 一、新生兒黃疸一、新生兒黃疸 【概述】 由于體內膽紅素的累積引起皮膚或其他器官黃染的現象稱為黃疸。 新生兒出現黃疸， 應辨別為生理性或病理性。 新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別 生理性黃疸 病理性黃疸 黃疸出現時間 生后 23 天 生后生后 2424 小時內小時內 黃疸高峰時間 生后 45 天 不定 黃疸消退時間 足月兒 710 天消退

2、早產兒 24 周消退 超過超過 2 24 4 周，或進行性加重周，或進行性加重 血清總膽紅素 足月兒220.6mol/L（12.9mg/dl） 早產兒255mol/L（15mg/dl） 足月兒足月兒220.6220.6mol/Lmol/L（12.9mg/dl12.9mg/dl） 早產兒早產兒255255mol/Lmol/L（15mg/dl15mg/dl） 血清結合膽紅素 26mol/L（1.5mg/dl） 26mol/L（1.5mg/dl） 【分類】 按其發病機制按其發病機制：紅細胞破壞增多（溶血性黃疸） 、肝臟膽紅素代謝功能低下（肝細胞性黃疸） 、膽汁排出障礙（梗阻性黃疸）。 按實驗室測定按

3、實驗室測定 ： 總膽紅素和結合膽紅素濃度增高的程度，可分為高未結合膽紅素血癥、高結合膽紅素血癥或混合性高膽紅素血癥。 【病因】 1.膽紅素生成過多膽紅素生成過多 常見于新生兒同族免疫性溶血新生兒同族免疫性溶血（如 Rh 血型不合、ABO 血型不合等）、紅細胞酶缺陷（如 G-6PD 缺陷、丙酮酸激酶缺陷等） 、紅細胞增多癥、體內出血、母-胎或胎-胎之間輸血、嚴重感染性疾病嚴重感染性疾?。ㄈ鐢? 血癥、腦膜炎等）以及腸肝循環增多（如喂養延遲、母乳性黃疸等）。 2.肝細胞攝取和結合膽紅素能力低下肝細胞攝取和結合膽紅素能力低下 由于肝細胞攝取和結合膽紅素的能力低下，引起未結合膽紅素增高。 常見于圍生期

4、缺氧常見于圍生期缺氧，先天性葡萄糖醛酰轉移酶缺乏癥，某些藥物如磺胺、水楊酸鹽、西地蘭、維生素 K3競爭蛋白結合位點以及甲狀腺功能低下等。 3.膽紅素排泄異常膽紅素排泄異常 肝細胞排泄障礙或膽管受阻引起高結合膽紅素血癥。 如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結合膽紅素升高。常見于新生兒肝炎（如乙肝病毒、巨細胞病毒、弓形蟲等感染）、先天性代謝缺陷?。ㄈ?抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥等）、先天性膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫等。 【診斷要點】 1.病史病史 生后生后 2424 小時內出現黃疸小時內出現黃疸， 進展速度快者， 應首先考慮同族免疫性溶血。 如生后 34 天出現較輕的、進展不快的黃疸而且肝脾無明

5、顯腫大者，則首先考慮生理性黃疸。 2.臨床表現 不同病因引起的黃疸臨床表現各異。同種疾病亦有輕重不同，如新生兒同族免疫性溶血病，輕型者往往僅有皮膚黃染癥狀，而重型者可出現水腫、貧血貧血、肝脾大、心力衰竭等。 3.輔助檢查 （1）血清膽紅素濃度測定。 （2）對可疑溶血病患兒，應查母嬰 ABO 及 RhRh 血型、直接抗人球蛋白試驗（血型、直接抗人球蛋白試驗（CoombsCoombs 試驗）、特異試驗）、特異抗體效價等以明確診斷?？贵w效價等以明確診斷。 （3）對可疑新生兒肝炎患兒應作肝功能及病原學檢查。 4.引起新生兒病理性黃疸的幾種主要疾病引起新生兒病理性黃疸的幾種主要疾病 （1） 新生兒溶血病

6、：系指母、嬰血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血。至今發現的人類 26 個血型系統中，以以 ABOABO 血型不合新生兒溶血病最為常見，血型不合新生兒溶血病最為常見，其次為其次為 RhRh 血型不合血型不合。 （2）新生兒肝炎：大多為胎兒在宮內感染病毒所致，病原微生物中以巨細胞病毒最常見巨細胞病毒最常見。 病原體等可經胎盤傳給胎兒或胎兒在通過產道娩出時被感染?；純撼Ｔ谏?13 周或更晚出現黃疸，病重時糞便色淺或呈灰白色，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。 （3）母乳性黃疸：大約 1%母乳喂養的嬰兒可發生母乳性黃疸，其特點是非溶血性未結合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續不退，血清

7、膽紅素可高達 342mol/L（20mg/dl） ，嬰兒一般狀態良好嬰兒一般狀態良好，無引起黃疸的其他病因無引起黃疸的其他病因。 黃疸多于生后 38 天出現，13 周達高峰，612 周消退，停止母乳喂哺后 35 天，如黃疸明顯減輕或消退將有助于診斷。 【處理要點】 1.光照療法光照療法：適用于高未結合膽紅素血癥適用于高未結合膽紅素血癥。未結合膽紅素在光的作用下發生變化，轉化為水溶性物質，經膽汁或尿排出體外。光療的作用部位在皮膚淺層組織。 2.換血療法：主要用于重癥同族免疫性溶血癥（新生兒溶血?。?。 3.藥物治療藥物治療 3 （1）白蛋白（或血漿）：與游離未結合膽紅素結合，減少后者與腦細胞的結合

8、。 （2）-球蛋白：治療新生兒同族免疫性溶血癥，主要作用于網狀內皮系統。 【健康指導】 1.對低體重兒、窒息兒、母嬰血型不合患兒以及其他易發生重癥黃疸者，生后應進行血清膽紅素監測。 2.加強社區新生兒訪視工作，及早發現病理性黃疸，及時轉診治療。 二、新生兒破傷風二、新生兒破傷風 【概述】 新生兒破傷風是指破傷風梭狀桿菌破傷風梭狀桿菌侵入臍部臍部并產生痙攣毒素痙攣毒素而引起的以牙關緊閉和全身肌肉強直牙關緊閉和全身肌肉強直性痙攣性痙攣為特征的急性感染性疾病。 【病因和發病機制】 破傷風桿菌是一種革蘭陽性厭氧菌，具有芽孢革蘭陽性厭氧菌，具有芽孢，對外界環境的抵抗力極強。 新生兒主要通過臍部感染破傷風

9、桿菌引起本病， 多是由于舊法接生、 新法接生消毒不嚴或未嚴格執行無菌操作引起，也可因生后臍部感染發病。 抽搐是由于破傷風桿菌毒素與神經細胞結合后導致身體產生痙攣癥狀抽搐是由于破傷風桿菌毒素與神經細胞結合后導致身體產生痙攣癥狀。 【診斷要點】 1.臨床表現 一般在生后 47 日左右發病。 首發癥狀表現為不能吸乳首發癥狀表現為不能吸乳。早期可有煩躁不安，繼而牙關緊閉牙關緊閉、眉舉額皺、口角上牽，出現苦笑苦笑面容面容。病情進展則出現全身抽搐。 抽搐嚴重者角弓反張角弓反張、頻發窒息，可出現尿潴留及便秘。痙攣發作時患兒神志清楚為本病的特點患兒神志清楚為本病的特點。任何輕微刺激即可誘發痙攣。無發熱或低熱無

10、發熱或低熱，高熱者多由于并發癥或嚴重抽搐所致。 4 經合理治療 14 周后痙攣逐漸減輕，發作間隔時間延長，能吮乳，完全恢復約需 23 個月。 2.診斷診斷 生后 7 天內出現吸乳困難或肌張力增高， 伴有抽搐者應考慮本病的可能。 結合不潔分娩史或臍部感染史，在生后 412 日，突然出現牙關緊閉、苦笑面容、抽搐或窒息發作，即可考慮此病。 【處理要點】 1.護理護理 將患兒置于安靜、避光的環境，盡量減少刺激安靜、避光的環境，盡量減少刺激。 咽部分泌物太多時應吸痰。注意喂乳不宜過多、過快，以免引起嘔吐或窒息 ； 喂乳困難者應在充分鎮靜條件下插胃管鼻飼，以免喉痙攣。嚴重患兒最好禁食 510 日，由靜脈維

11、持營養。 2.抗毒素 應用破傷風抗毒素應用破傷風抗毒素（TATTAT）。爭取早期使用 1000020000U 靜脈滴注或肌內注射，或 3000U 臍周注射，用前須做皮膚過敏試驗；或破傷風免疫球蛋白破傷風免疫球蛋白（TIG）500U 肌內注射，新生兒可不用皮試。 3.止痙藥：控制痙攣是治療該病的關鍵控制痙攣是治療該病的關鍵。 4.抗生素的應用：青霉素每天可用青霉素每天可用 2020 萬萬 U/kgU/kg，或用頭孢菌素，用藥 710 日，或用至抽搐停止后24 小時。有并發癥時，加用廣譜抗生素，并延長青霉素的用藥時間。 【健康指導】 1.分娩時嚴格按照無菌操作接生 2.注意臍部衛生 三、新生兒缺氧

12、缺血性腦病三、新生兒缺氧缺血性腦病 【概述】 新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指因各種圍生期高危因素所致新生兒窒息新生兒窒息，進而使中樞神經系統受損。 臨床上有腦病的表現：意識狀態、肌肉張力及原始反射等異常意識狀態、肌肉張力及原始反射等異常。一般臨床規律為“發病一高峰一恢復正?！?。嚴重的 HIE 可有腦癱、認知障礙、癲癇等后遺癥。 主要由于圍生期缺氧所致主要由于圍生期缺氧所致。 【診斷要點】 臨床表現臨床表現 1.輕度：出生 24 小時內癥狀最明顯，表現為過度興奮，易激惹。過度興奮，易激惹。 5 2.中度：2472 小時內癥狀最明顯，嗜睡，常有驚厥嗜睡，常有驚厥。 3.重度：出生至 72 小時

13、癥狀最明顯，神志不清神志不清。 輕度 中度 重度 意識 興奮興奮、易激惹 嗜睡、遲鈍 神志不清、昏迷神志不清、昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 稍活躍 減弱 消失 驚厥 無 常有常有 多見或頻繁發作 呼吸 規律 可能不規律 不規律 瞳孔改變 無改變 可能縮小 不等大，對光反射消失 EEGEEG 正常 低電壓 爆發抑制，等電位 病程及預后 多在 1 天內癥狀好轉，35 天內恢復正常，預后佳 約 2 周內消失， 存活者可能留有后遺癥 病死率高，常并發多臟器功能障礙或衰竭，常留有后遺癥 【處理要點】 1.支持療法 （1）供氧 （2）糾正酸中毒 （3）糾

14、正低血糖 （4）糾正低血壓 （5）控制液量 2.控制驚厥 3.治療腦水腫 【健康指導】 1.預防重于治療預防重于治療 做好孕期保健，早期發現，及時解除高危因素，提高產科技術。對高危孕婦進行產時胎心監護，及早發現胎兒宮內窘迫并進行處理。分娩過程中，當胎頭娩出后應立即擠凈口、鼻內黏液 ； 出生后立即吸凈嬰兒口、鼻、咽內的分泌物，并準備新生兒復蘇和供氧。 2.本病恢復期的早期去?？漆t院康復科進行康復治療，可改善患兒預后。 呼吸道疾病呼吸道疾病 一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾??； 根據感染部位不同，常診斷為“急性鼻炎”、

15、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等。 【病因】 病毒所致者占病毒所致者占 90%90%以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、EBEB病毒等。病毒等。 病毒感染后，亦可繼發細菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎球菌、流感嗜血桿菌等，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎球菌、流感嗜血桿菌等，肺炎支原體亦可引起。肺炎支原體亦可引起。 【診斷要點】 1.一般類型“上感一般類型“上感”：嬰幼兒局部癥狀不顯著而全身癥狀重嬰幼兒局部癥狀不顯著而全身癥狀重，可驟然起病，高熱、咳嗽，食欲差，可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高

16、熱驚厥。 年長兒癥狀較輕，常于受涼后 13 日出現鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽痛、發熱等。 體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸痛。肺部呼吸音正常。腸道病毒所致者，常6 伴不同形態的皮疹。 2.兩種特殊類型上感 （1）皰疹性咽峽炎：皰疹性咽峽炎：病原體為柯薩奇病原體為柯薩奇 A A 組病毒組病毒，好發于夏秋季。 急起高熱，咽痛，流涎，嘔吐等。 查體：咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有 24mm 大小的皰疹，周圍有紅暈，一旦破潰形成小潰瘍，病程 1 周左右。 （2）咽結合膜熱：咽結合膜熱：病原體為腺病毒病原體為腺病毒 3 3、7 7 型型。常發生于春夏季。 是一種以發熱、咽炎、結合膜

17、炎為特征的急性傳染病，發熱、咽炎、結合膜炎為特征的急性傳染病，可在兒童集體機構中流行，病程 12 周。 男孩，3 歲。高熱，咽痛、納差 3 天。查體：咽部充血，眼結膜充血，頸部、耳后淋巴結腫大，心肺無異常。最可能的病原體是 A.副流感病毒 B.腺病毒 C.單純皰疹病毒 D.柯薩奇病毒 E.流感病毒 正確答案B 7 【并發癥】 在嬰幼兒多見。 上呼吸道感染可波及鄰近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。 年長兒若患鏈球菌性上感，可引起急性腎炎、風濕熱等。 【處理要點】 1

18、.一般治療 注意休息、多飲水；進行呼吸道隔離，防止交叉感染；防治各種并發癥。 2.病因治療 （1）抗病毒藥：利巴韋林（病毒唑）、流感可用磷酸奧司他韋。 （2）抗生素：有繼發細菌感染，或有并發癥者。 3.對癥治療 （1）高熱：百服寧或布洛芬、亦可物理降溫 （2）驚厥：鎮靜、止驚 4.中醫中藥治療 【健康指導】 主要依靠加強體格鍛煉、增強抵抗力 ； 提倡母乳喂養，防治佝僂病及營養不良 ； 多飲水，保證睡眠。避免去人多擁擠的公共場所。 二、小兒肺炎二、小兒肺炎 【概述】 肺炎是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時期的主要死亡原因。就全球而言，肺炎致死者占 5 歲以下小兒死亡總數的 1/4

19、1/3。小兒肺炎是發展中國家 5 歲以下兒童死亡的主要原因。 【分類】 目前對于肺炎的臨床診斷分類，主要是依據病理形態、病原體和病程。 1.病理分類 ： 大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎、毛細支氣管炎以及其他不常見的肺炎，如吸入性肺炎等。 以支氣管肺炎最為多見。以支氣管肺炎最為多見。 2.病原體分類 （1）細菌性肺炎：肺炎鏈球菌細菌性肺炎：肺炎鏈球菌 （2）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒 （3）真菌性肺炎：白色念珠菌 （4）支原體肺炎 （5）衣原體肺炎 （6）非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、過敏性肺炎 3.病程分類 急性肺炎：1 個月以內 遷延性肺炎：13 個月 慢性肺炎：3 個月以上

20、 4.病情分類 （1）輕癥以呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀。 （2）重癥除呼吸系統受累嚴重外，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。 5.從病原和抗生素合理使用的角度分類 （1）社區獲得性肺炎（CAP）：指無明顯免疫抑制的患兒在醫院外或住院 48 小時內發生的肺炎。 （2）院內獲得性肺炎（HAP）：住院 48 小時后發生的肺炎。 小兒肺炎的病因分類中，不包括 8 A.病毒性肺炎 B.細菌性肺炎 C.衣原體肺炎 D.支氣管肺炎 E.真菌性肺炎 正確答案D 【診斷要點】臨床表現 （1）呼吸系統 發熱：發熱：熱型不定，多為不規則發熱，亦可為弛張熱或稽留熱；新生兒、重度營養不良患兒可不新生兒、重度營養不良

21、患兒可不發熱或體溫不升。發熱或體溫不升。 咳嗽咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰。 氣促。氣促。 體征 呼吸增快：4080 次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征鼻翼扇動和三凹征； 肺部啰音：固定的中、細濕啰音固定的中、細濕啰音； 肺部叩診多正常，病灶融合，可出現實變體征。 WHO 診斷呼吸急促的標準 小于 2 個月的幼嬰，呼吸60 次/分； 212 個月的嬰兒，呼吸50 次/分； 15 歲以下，呼吸40 次/分。 重癥肺炎除呼吸系統外，還可累及循環、神經和消化等系統。 （2）循環系統：可發展為心力衰竭。循環系統：可發展為心力衰竭。 呼吸突然加快60 次/分。 心率突然180 次/分。 極度

22、煩躁不安，發紺，面色蒼白或發灰。 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。 （3）并發癥 最常見的并發癥狀為不同程度的膿胸、肺不張。長期肺不張或反復發作的肺炎，可導致支氣管擴最常見的并發癥狀為不同程度的膿胸、肺不張。長期肺不張或反復發作的肺炎，可導致支氣管擴9 張張。其他并發癥有心力衰竭、中毒性腦病、呼吸衰竭等。 【處理要點】 （一）病原治療 1.抗生素 （1）根據病原菌選用敏感的藥物根據病原菌選用敏感的藥物 （2）早期早期治療 （3）聯合聯合用藥 （4）選用滲入下呼吸道濃度高的藥物 （5）足量、足療程，重癥宜經靜脈途徑給藥足量、足療程，重癥宜經靜脈途徑給

23、藥 用藥選擇 我國衛生部對輕癥肺炎推薦使用頭孢菌素對輕癥肺炎推薦使用頭孢菌素。該類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，特別是對產酶耐藥菌的感染療效好。 支原體肺炎應選用大環內酯類（紅霉素族）藥物。支原體肺炎應選用大環內酯類（紅霉素族）藥物。 一般持續至體溫正常后 57 日，癥狀、體征消失后 3 天停藥。 葡萄球菌肺炎易于復發及產生并發癥，在體溫正常后 2 周可停藥，療程至少 6 周。合并腦膜炎應至少用藥 4 周。 2.抗病毒治療 目前尚無理想的抗病毒藥物。 流感引起的肺炎可應用磷酸奧司他韋。 10 （二）對癥治療 1.吸氧療法 2.保持呼吸道通暢（體位引流、吸痰） 3.心力衰竭的治療 4.感染性休克、腦

24、水腫、呼吸衰竭的治療及糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂 5.治療并發癥 體位引流 【健康指導】 1.保持室內空氣流通、濕潤 2.保持呼吸通暢，及時清除上呼吸道分泌物 3.少量多次飲水、勤拍背，以利于痰液排出 4.飲食應予易消化、易吸收的食物 三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【概述】 支氣管哮喘是兒科常見慢性氣道變態反應性疾病慢性氣道變態反應性疾病。臨床上表現為反復發作性喘息，呼吸困難，胸反復發作性喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等，常在清晨或夜間發作或加重。悶和咳嗽等，常在清晨或夜間發作或加重。 哮喘的發病機制極為復雜，尚未完全清楚，可能與免疫、神經、精神、內分泌等因素及遺傳學背景密切相關。 【診斷要點】

25、 1.癥狀 咳嗽和喘息呈陣發性發作， 以夜間和清晨為重。 發作前可有流涕、 打噴嚏和胸悶。 發作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲，嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。 2.體格檢查 可見三凹征可見三凹征，肺部滿布哮鳴音肺部滿布哮鳴音。嚴重者氣道廣泛堵塞嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失哮鳴音反可消失。肺部粗濕啰音時現時隱。一些患兒有過敏史及過敏性家族史。 根據癥狀嚴重程度，可分為間歇發作及輕、中、重度發作。 咳嗽變異性哮喘（只有咳嗽沒有喘息）咳嗽變異性哮喘（只有咳嗽沒有喘息） （1）兒童哮喘可無喘息癥狀，僅表現為反復咳嗽和慢性咳嗽。 （2）常在夜間和清晨發作，運動可加重咳嗽。 （

26、3）部分患兒最終發展為典型哮喘。 11 【處理要點】 1.治療原則 堅持長期、持續、規范化和個體化治療。 發作期：快速緩解癥狀，治療重點為抗炎、平喘。 緩解期：長期控制癥狀、抗炎，降低氣道高反應性，避免誘發因素，自我保健。 全球哮喘防治創議（GINA）提出了哮喘長期管理的階梯式治療方案。 2.常用藥物 快速緩解藥物 ： 短效吸入型2受體激動劑、短效口服2受體激動劑、抗膽堿能藥物，緊急時使用全身性皮質激素、短效茶堿。 長期預防用藥：吸入型糖皮質激素、長效2受體激動劑、抗白三烯藥物。 【健康指導】 1.哮喘患兒的系統管理。 2.避免過敏原和誘發因素。 3.預防呼吸道感染。 4.加強哮喘兒童的心理教

27、育。 5.提高和改善生存與居住環境。 哮喘的預后與起病年齡、病情輕重、病程長短、治療方法及家族史有關。大多數經過正規治療，約 60%80%的患兒在青春期前后完全緩解。 男，5 歲。反復咳嗽 3 個月，常于夜間咳醒，活動后加重，痰不多，無發熱，使用抗生素無效。既往有濕疹史。查體：雙肺呼吸音粗，無哮鳴音。最可能的診斷 A.喘息性支氣管炎 B.咳嗽變異性哮喘 C.胃食管反流病 D.支氣管異物 E.支氣管炎 正確答案B 消化道疾病消化道疾病 一、小兒腹瀉一、小兒腹瀉 【概述】 是一組由多病原，多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征。 好發年齡：6 6 個月個月2 2 歲歲 【分類

28、】 1.按病情分型 （1）輕型：多為飲食因素或腸道外感染所致。主要表現為胃腸道癥狀，無明顯的全身癥狀，無明顯的全身癥狀，多在數日內痊愈。 12 （2）重型：多由腸道內感染引起，也可由輕癥加重而來。有較重的胃腸道癥狀，并有較明顯的脫并有較明顯的脫水、電解質紊亂、酸堿失衡和全身中毒癥狀。水、電解質紊亂、酸堿失衡和全身中毒癥狀。 2.按病程分期 急性：遷延性：2 周至 2 個月 慢性：2 個月 【病因】 1.易感因素 消化系統發育不成熟 機體防御功能差 2.非感染因素 飲食因素：喂養不當或過敏因素 氣候因素 其他 3.感染因素 （1）腸道內感染：病毒（最多見）、細菌、真菌及寄生蟲 1 1）病毒感染：

29、輪狀病毒）病毒感染：輪狀病毒 2 2）細菌感染：痢疾桿菌、致腹瀉的大腸桿菌）細菌感染：痢疾桿菌、致腹瀉的大腸桿菌 3）真菌：白色念球菌 4）寄生蟲 （2）腸道外感染：呼吸道、泌尿道及皮膚等的感染 【診斷要點】 腹瀉的共同臨床表現 1.輕型：主要是胃腸道癥狀。如食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；大便次數每日數次至十余次，每次量不多 ； 大便黃色或黃綠色，帶奶瓣、泡沫、少量黏液，鏡檢可見脂肪球鏡檢可見脂肪球。無明顯的全身癥狀，偶有低熱，無脫水癥狀，多在數日內痊愈。 2.重型：除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質紊亂及全身中毒癥狀除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質紊亂及全身中毒癥狀

30、（發熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克等）。 （1）胃腸道癥狀：食欲低下、嘔吐、腹瀉頻繁十至數十次，蛋花湯樣或水樣便蛋花湯樣或水樣便，少量黏液，也可有少量血便。 （2）水、電解質酸堿平衡紊亂 由于嘔吐、腹瀉丟失和攝入不足等導致體液總量尤其是細胞外液量減少，可導致脫水。 脫水的程度：輕、中、重度脫水脫水的程度：輕、中、重度脫水 脫水性質：低滲、等滲、高滲脫水脫水性質：低滲、等滲、高滲脫水 臨床以等滲脫水多見，表現為眼窩、囟門凹陷，尿少淚少，皮膚黏膜干燥，彈性下降，乃至血容量不足而血液循環障礙。 常見腸炎的臨床特點（重點掌握） 1.輪狀病毒腸炎（秋瀉）輪狀病毒腸炎（秋瀉） 病原體：人類輪狀病毒（HR

31、V） 發病季節：秋冬寒冷季節多見。 發病年齡：多見于 6 個月24 個月嬰幼兒。 大便性狀：黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。大便性狀：黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。常并發脫水、酸中毒及電解質紊亂。一般病程 38 天，呈自限性過程。 2.細菌性痢疾 常有痢疾接觸史，急性起病，伴明顯全身癥狀。排便頻繁，每次量少，有里急后重癥狀，大便多為黏液膿血便。大便鏡檢有大量膿細胞、白細胞及吞噬細胞，大便培養有痢疾桿菌生長可確診。 13 【處理要點】 1.治療原則：調整飲食；預防和糾正脫水；合理用藥；加強護理，預防并發癥。 重點：補液治療補液治療 2.糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡是關鍵 （

32、1）口服補液：口服補液鹽（ORS）適用于預防脫水及輕、中度脫水。 輕度脫水口服量為 50ml/kg 中度脫水口服量為 80100ml/kg 少量多次，于 812 小時內補足累積丟失量 口服困難者也可經胃管補液 （2）靜脈補液：適用于中、重度脫水或頑固性嘔吐者。方案如下： 輸液總量累積損失量繼續損失量生理需要量。輸液總量累積損失量繼續損失量生理需要量。 根據脫水性質選擇不同張力的混合配制液，如等滲脫水多采用等滲脫水多采用 1/21/2 張含鈉液。張含鈉液。 對重度脫水伴循環衰竭者，必須迅速擴容以改善循環狀態。 糾正酸中毒。 糾正低鉀、低鈣、低鎂。 嚴密觀察病情，結合血電解質檢測和血氣分析隨時調整

33、方案。 3.繼續飲食 原則上可繼續飲食，嚴重嘔吐時禁食 46 小時。病毒性腸炎多有乳糖酶缺乏，可用發酵奶或無糖奶喂養。 4.藥物治療 （1）水樣便多為病毒感染所致，故不用抗生素故不用抗生素。 （2）黏液膿血便多為侵襲性細菌感染所致，應根據臨床特點、大便培養和藥敏試驗選用抗生素。 （3）微生態療法：補充腸道正常菌群。 （4）黏膜保護劑：增強腸黏膜屏障作用。 【健康指導】 1.提倡母乳喂養，及時合理添加輔食。 2.養成良好的衛生習慣。 3.增強體質鍛煉，有原發病時及時治療。 4.在腹瀉流行季節，應積極采取預防措施，并做到早期治療，做好消毒隔離，防止交叉感染。 男孩，2 歲。秋季發病。低熱伴腹瀉 2

34、 天，為蛋花湯樣，10 余次/天，無腥臭味。糞便常規偶見白細胞。最可能的病原體是 A.冠狀病毒 B.腸道腺病毒 C.柯薩奇病毒 D.輪狀病毒 E.鼻病毒 正確答案D 二、腸套疊二、腸套疊 【概述】 腸套疊是小兒常見的急腹癥， 是腸管的一部分及其相應的腸系膜套進鄰近腸腔內的一種腸梗阻一種腸梗阻。 早14 期診斷、早期治療極為重要。 【診斷要點】 1.臨床表現 主要表現為陣發性哭鬧、腹痛、嘔吐，便血，腹部腫塊主要表現為陣發性哭鬧、腹痛、嘔吐，便血，腹部腫塊。 （1） 腹痛：特點為間歇性絞痛?；純和蝗怀霈F陣發性的哭鬧，發出異樣的高聲哭叫，伴四肢亂動，這是一種腹痛的表現，經過 1020 分鐘后可恢復平

35、靜，甚至可入睡，但隔不多時又有反復發作。部分病例僅表現陣發性呻吟、煩躁不安或面色蒼白等。 （2）嘔吐：幾乎全部嬰兒及 80%以上的年長兒有嘔吐。嬰兒發生嘔吐較早，吐出物為奶塊或所進之食物。早期嘔吐為腸系膜牽拉所產生的反向作用所致。較晚期嘔吐物可為膽汁。 （3）便血：可在發病最初 23 小時出現，也可能 24 小時內不出現。典型大便為果醬樣大便。 （4）腹部檢査：早期腹部平坦、軟、無壓痛。仔細捫診在右上腹部多可觸及臘腸狀腫塊，稍可活動?；純翰缓献鲿r不易觸到。 2.檢查 （1）腹部腹部 B B 超：診斷腸套疊是最重要的無創性診斷方法。超：診斷腸套疊是最重要的無創性診斷方法。腸管橫斷掃描顯示“同心圓

36、”。 （2）結腸注氣 X 線檢查，并可進一步行空氣灌腸復位。 【處理要點】 1.非手術治療 ： 空氣灌腸復位。早期診斷的患兒多可經空氣灌腸復位，預后良好。故早期診斷極為重要。 2.手術治療：晚期腸套疊患兒需手術治療。 【健康指導】 15 1.平時要注意飲食規律，小兒嘔吐、陣發性哭鬧時應盡早就診，并做 B 超腹部檢查以早期發現，盡早處理。 2.腸套疊患兒可復發，可疑復發時盡早做 B 超腹部檢查。 腎臟疾病腎臟疾病 一、急性腎小球腎炎一、急性腎小球腎炎 【概述】【概述】 急性腎小球腎炎常簡稱急性腎炎急性腎炎，廣義上包括了一組以起病急、血尿血尿、高血壓、水腫并常伴尿量減少、 腎小球濾過率減低為特點的

37、一組腎小球疾病。 在小兒時期絕大多數為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 本病在小兒中多有典型臨床表現，常呈良性自限過程良性自限過程，預后好。 【診斷要點】【診斷要點】 1.1.臨床表現臨床表現 急性腎炎發病前多有呼吸道或皮膚的鏈球菌前驅感染史急性腎炎發病前多有呼吸道或皮膚的鏈球菌前驅感染史，經 13 周無癥狀間歇期后發病。間歇期長短與前驅感染部位有關：呼吸道感染者 612 天，皮膚感染者 1428 天。 （1） 典型病例 ： 為急性起病，主要表現為血尿主要表現為血尿、水腫、血壓高和程度不等的腎功能受累。50%57%的患兒為肉眼血尿。 （2）輕癥則臨床癥狀不明顯，僅表現為鏡

38、下血尿。 （3）急性期并發癥：常見有三種，即嚴重循環系統充血狀態（常造成心力衰竭、肺水腫）、高血壓腦病、急性腎功能衰竭。 16 2.實驗室檢查 （1） 尿液檢查：血尿幾乎見于所有患兒。早期多為肉眼血尿，后轉為鏡下血尿。一般多有蛋白尿。 （2）血補體測定：90%以上的患兒病程早期血中總補體及 C3C3 顯著下降，顯著下降，6 68 8 周后恢復正常周后恢復正常。 【處理要點】【處理要點】 本病主要為對癥治療。本病主要為對癥治療。 治療原則是糾正病理生理變化及生化異常，防治急性期并發癥，保護腎功能，以利其恢復。 1.1.急性期宜臥床休息急性期宜臥床休息 2 23 3 周周，直至肉眼血尿消失直至肉眼

39、血尿消失、水腫減退水腫減退、血壓恢復血壓恢復。飲食方面，水腫、高血壓者限鹽，氮質血癥者限蛋白低于 0.5g/（kgd），有少尿及循環充血者限水。 2.消除感染灶：常選用鏈球菌敏感的青霉素青霉素；過敏者改用紅霉素。療程 1014 天。 3.降壓。 【健康指導】【健康指導】 1.預后 ： 急性鏈球菌感染后腎炎患兒一般預后好。急性期住院的患兒中除并發急性腎衰竭者外，幾乎無死亡。 2.預防：積極防治呼吸道和皮膚的感染。 二、腎病綜合征二、腎病綜合征 17 【概述】 腎病綜合征是由于腎小球濾過膜腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高， 大量白蛋白自尿中丟失并引起一系列病理生理改變的一種臨床狀態。 【診斷要點

40、】【診斷要點】 主要臨床表現具有以下四大特點 （1 1）大量蛋白尿：尿蛋白定性）大量蛋白尿：尿蛋白定性+。蛋白定量50mg/（kgd）。 （2 2）低白蛋白血癥：血清白蛋白）低白蛋白血癥：血清白蛋白30g/L5.7mmol/L（220mg/dl）。 （4）明顯水腫。 這就是蛋白尿 【合并癥】【合并癥】 （1 1）感染：是本病最常見的合并癥，也是本病死亡的主要原因。）感染：是本病最常見的合并癥，也是本病死亡的主要原因。 細菌性感染既往以肺炎球菌感染肺炎球菌感染為多見?；純簩Σ《靖腥疽噍^敏感，尤其在接受皮質激素、免疫抑制劑治療時，當并發水痘、帶狀皰疹時病情較平常為重。 （2）低血容量：部分患兒血容

41、量低；即使血容量不低者，也可因低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓低而致循環系統呈不穩定狀態。表現為血壓偏低，直立性低血壓，口渴，甲床血循環差，偶可出現低血容量休克。 【處理要點】【處理要點】 臨床上目前主要是以腎上腺皮質激素為主的綜合治療腎上腺皮質激素為主的綜合治療。 1.腎上腺皮質激素（以下簡稱激素） ： 是目前小兒原發腎病綜合征的首選藥。臨床上初治者給予潑尼松治療，常分兩個階段： （1）誘導緩解階段：足量潑尼松 2mg/（kgd），最大劑量為 60mg/d，一般足量不少于 4 周，最18 長 8 周。 （2）鞏固維持階段：隔日晨頓服 1.5mg/kg（最大劑量 60mg/d），連續 4 周，如蛋

42、白持續陰性，改以每 24 周減量 2.55mg 維持，至 0.51mg/kg 時維持 3 個月，以后每 2 周減量 2.55mg 直至停藥?？偗煶桃话悴婚L于 6 個月。 2.免疫抑制劑的治療 適用于激素耐藥、激素依賴以及出現嚴重激素不良反應者。 【健康指導】 1.膳食方面：注意蛋白攝入量。腎病時尿中長期丟失大量白蛋白，又需考慮小兒生長發育的需要，故膳食中應有適量的蛋白質補充。所供蛋白質應以高生物價的動物蛋白（乳、魚、蛋、禽、肉類等） 為宜。 2.本病在有感染時容易復發，故應注意呼吸道感染的防治。 3.食鹽攝入量不應控制，以免發生低血容量和低鈉血癥。 患兒，8 歲。3 周前曾患上呼吸道感染，近

43、3 天水腫、少尿，肉眼血尿。血壓 20/14kPa（150/105mmHg）。尿常規：尿蛋白（） ，有大量紅細胞，管型 12 個/HP?？埂癘” 500U，補體 C3減少。診斷考慮為 A.單純性腎病 B.腎炎性腎病 C.急性腎炎 D.慢性腎炎 E.IgA 腎病 正確答案C 5 歲女孩，顏面四肢浮腫 2 月，血壓 100/60mmHg，查尿常規：蛋白（），紅細胞 8 個/HP，血總蛋白 40g/L，白蛋白 25g/L。該患兒最可能的診斷是 A.急性腎炎 B.慢性腎炎 C.腎病綜合征 D.IgA 腎病 E.急進性腎炎 正確答案C 神經系統疾病神經系統疾病 一、小兒癲癇一、小兒癲癇 【概述】【概述】

44、 癲癇是多種原因所致的慢性腦功能異常綜合征，是小兒神經系統常見疾病之一。 臨床表現為反復發作的突發性和一過性腦功能障礙。 其發作是由于大腦神經元異常放電引起的大腦神經元異常放電引起的， 表現為意識、運動、感覺、情感及認知等方面的短暫異常。 【病因】【病因】 （1）原發性：即未能找到任何獲得性致病因素，病因與遺傳遺傳因素密切相關。 （2）繼發性或癥狀性：具有明確的繼發性病因。 （3）隱原性：指高度懷疑為癥狀性，但尚未找到確切病因。 先天性腦發育異常：如腦回畸形、胼胝體闕如、灰質異位等； 后天獲得性腦損傷 ： 包括圍生期腦病、腦血管病、中樞神經系統感染、中毒、顱腦外傷或占位性病變、神經免疫或變性疾

45、病、系統性疾病或代謝、內分泌紊亂所致的腦損傷等。 【分類】【分類】 癲癇發作的分類由國際抗癲癇聯盟于 1981 年制定。 19 主要基于癲癇發作的臨床表現及發作期腦電圖改變，分為部分性發作、全身性發作和分類不明部分性發作、全身性發作和分類不明的各種發作三大類。 【診斷要點】【診斷要點】 常見癲癇發作的臨床表現如下： 1.1.簡單部分運動性發作簡單部分運動性發作 表現為癲癇灶對側對側肢體或面部抽搐?？?、唇、拇指、示指最常受累。發作時意識不喪失。發作時意識不喪失。 若限局性癲癇灶的異常放電由一側擴散至對側大腦半球，則抽搐變為全身性，并有意識喪失，稱為繼發性泛化。 2.2.復雜部分性發作復雜部分性發

46、作 包括兩種及兩種以上簡單部分性發作，并有程度不等的意識障礙及自動癥并有程度不等的意識障礙及自動癥。發作時常有精神、意識、運動、感覺及自主神經等方面的癥狀?？沙掷m數分鐘至數小時。 常伴自動癥，即在意識不清情況下出現的無目的、無意義、不合時宜的不自主動作，發作后不能回發作后不能回憶。憶。 3.全身性強直陣攣發作：又稱大發作。表現為突然意識喪失，隨即全身強直陣攣性抽搐，又稱大發作。表現為突然意識喪失，隨即全身強直陣攣性抽搐，伴呼吸暫停、發紺、瞳孔散大，發作持續 15 分鐘，發作后嗜睡。 4.肌陣攣發作 ： 表現為某個肌肉或肌群突然、快速、有力地收縮，引起一側或雙側肢體抽動，抽動抽動時手中物品落地或

47、摔出時手中物品落地或摔出。軀干肌肉受累表現為突然用力點頭、彎腰或后仰。站立時發作常猛然倒地，可傷及頭部、前額、下頜、嘴唇或牙齒。 【處理要點】【處理要點】 1.1.治療原則治療原則 （1）指導家長、學校及患兒正確認識癲癇，堅持長期規律治療，并定期隨訪。堅持長期規律治療，并定期隨訪。 （2）安排正常合理的學習及生活，避免過度興奮、睡眠不足、感染等誘發因素。 （3）有明確病因者盡可能給予針對性治療。 （4）合理應用抗癲癇藥物。 2.2.抗癲癇藥物的使用原則抗癲癇藥物的使用原則 （1）診斷明確后，即應在病因治療的同時，盡早盡早給予抗癲癇藥物。原則上有過兩次或兩次以上無其他原因的驚厥，均應治療。 （2

48、）按按照癲癇發作或癲癇綜合征的類型選藥類型選藥。 （3 3）單藥治療為主，盡量避免多種藥同時合用。）單藥治療為主，盡量避免多種藥同時合用。 （4 4）從從 1/31/31/21/2 維持量甚至更小劑量開始，逐漸加量。維持量甚至更小劑量開始，逐漸加量。服藥開始后經 5 5 個半衰期個半衰期，其血濃度始達穩態，此時方可初步判斷療效，在此之前不宜自行改藥在此之前不宜自行改藥、加藥加藥，有條件者應檢查血藥濃度，并結合臨床情況調整藥量。 （5 5）堅持服藥至末次發作后堅持服藥至末次發作后 2 24 4 年，不宜過早停藥。年，不宜過早停藥。 （6 6）服藥過程中避免自行減量、加量、突然停藥等，服藥過程中避

49、免自行減量、加量、突然停藥等，以免加重癲癇發作或誘發癲癇持續狀態。治療過程中若療效欠佳或有中毒表現時，應監測血藥濃度并調整藥物與劑量。 【健康指導】【健康指導】 1.盡早接受專業醫師的指導治療，合理用藥，不提倡使用偏方等不正規治療。 2.癲癇患兒應正常學習、生活，但不宜做有危險的活動，以免發作時造成人身危險。 二、腦性癱瘓二、腦性癱瘓 【概述】【概述】 腦性癱瘓簡稱腦癱腦癱，是圍生期各種原因所致的非進行性非進行性腦損傷，是小兒時期傷殘的常見原因。 主要表現為嬰兒期內出現的中樞性運動障礙或姿勢異常，可伴智力低下智力低下、癲癇及感覺、知覺異常。 20 病因病因 1.出生前因素 ： 包括胎兒發育異常

50、、圍生期感染、妊娠期出血、胎兒缺血缺氧缺血缺氧，以及母親營養障礙、患妊娠高血壓綜合征、糖尿病、外傷等疾病或接觸放射線、受藥物影響等理化因素等。 2.出生時因素：包括早產、窒息窒息、產傷、顱內出血等。 3.出生后因素：缺氧缺氧、嚴重感染（如化膿性腦膜炎）、外傷、顱內出血、膽紅素腦病等。 【診斷要點】【診斷要點】 臨床表現：臨床表現：多數患兒生后 6 個月即有明顯異常。病程呈靜止性，隨年齡增加，運動功能漸趨好轉，但仍落后于正常同齡小兒。 常合并其他神經系統異常，如智力低下智力低下、癲癇、斜視、弱視、眼球震顫、聽覺異常、語言障礙等。 根據運動障礙的性質，腦癱分以下幾型，也可為混合型。 1.1.痙攣型