2021年全科主治專業知識講義0301.pdf

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1、1 心血管系統心血管系統 高血壓高血壓 血壓水平分級血壓水平分級 類別 收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg） 理想血壓 正常血壓 正常高值 1 級高血壓（“輕度”） 2 級高血壓（“中度”） 3 級高血壓（“重度”） 單純收縮期高血壓 120 120 120139 140159 160179 180 140 80 80 8089 9099 100109 110 90 二十進制 十進制 低標準分級 當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準 -門檻很低，準入標準低 例：140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血壓 190/100mmHg-三級 170/110mmHg-

2、三級 準確測量血壓 不同生理和心理狀態下血壓可有較大變異 通常以安靜 5 分鐘以上、坐位、右上臂血壓為準 危險分層危險分層 高血壓 1 級 高血壓 2 級 高血壓 3 級 無其他危險因素 低危 中危 高危 12 個危險因素 中危 中危 很高危 3 個危險因素或靶器官損害 高危 高危 很高危 有并發臨床情況或糖尿病 很高危 很高危 很高危 影響預后的因素 心血管疾病的危險因素： 2 靶器官損害 并發癥 靶器官損害 左心室肥厚； 心 蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高； 腎 超聲或 X 線證實有動脈粥樣斑塊；腦及外周動脈 視網膜動脈局灶或廣泛狹窄。 眼 3 并發臨床疾病 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血

3、短暫性腦缺血發作 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L 或 2.0mg/dl） 血管疾病 主動脈夾層 有癥狀的動脈疾病 視網膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 鑒別原發性和繼發性高血壓 原發性高血壓 （1）可有家族史。 （2）發病年齡多在 2555 歲之間。 （3）交感神經系統活性偏高。 （4）可能有腎素-血管緊張素活性增高，細胞內鈉離子、鈣離子濃度增高等。 繼發性高血壓 （1）繼發性高血壓常見的原因 1）腎臟疾?。杭?、慢性腎小球腎炎，多囊腎，糖尿病腎病，結締組織病，腎盂積水等。 2）腎血管性病變：如腎動脈狹窄。

4、3）內分泌性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M或減低，肢端肥大癥，腎上腺皮質腫瘤或增生，腎上腺髓質增生或腫瘤，口服避孕藥（女性激素）等 4）主動脈縮窄 5）妊娠高血壓綜合征（妊娠中毒癥） 6）神經系統疾病 7）血容量、心排出量增加 8）主動脈僵硬度增加 （2）提示繼發性高血壓可能的線索 1）起病在 20 歲以前。 2）血壓 180/110mmHg。 3）靶器官損傷明顯：眼底視網膜病變在二級或以上；血清肌酐1.5mg/dl；心電圖和（或）超聲心動圖示左室擴大和（或）肥厚。 4）無誘因的低鉀血癥。 5）上腹部正中和（或）側部有血管雜音。 6）血壓變化大且伴心動過速、出汗、手顫。 4 7）有腎病史或腎病家族史。

5、8）常規抗高血壓治療反應很差。 女性，25 歲，2 年來發現血壓升高，體檢可聞腹部雜音，最可能的診斷是 A.高血壓危象 B.嗜鉻細胞瘤 C.腎動脈狹窄 D.皮質醇增多癥 E.惡性高血壓 正確答案C 女性，大量蛋白尿多年后出現血壓升高，血壓 160/100mmHg,化驗尿 Rt:RBC（-），Pro（+） 考慮 A.原發性高血壓 B.腎實質性高血壓 C.腎動脈狹窄 D.腎盂腎炎 E.原發性醛固酮增多癥 正確答案B 舉例： 女性，45 歲，2 年來常突然頭痛，頭暈，出汗，呼吸困難，發作時血壓 200/120mmHg，均于 2 小時后癥狀自行消失，血壓恢復正常 高血壓相關臟器損害 1.高血壓心臟病

6、（1）左室肥厚：心電圖和（或）超聲心動圖可診斷。 （2）左室舒張功能不全 （3）左心衰竭 2.腦血管病 出血或缺血性卒中，髙血壓性腦病、短暫性腦缺血發作等。 5 3.高血壓性腎病 （1）腎硬化。 （2）腎功能不全。 4.主動脈夾層 劇烈胸痛或腹痛、血壓急劇升高、四肢血壓不對稱、血管雜音，MRI 或 CTA 可助診 5.急進性高血壓 形成高血壓危象或高血壓緊急狀態，出現腦病、腎病、視網膜病變、心力衰竭或心肌缺血。 實驗室檢查 血常規、尿常規、便常規 血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能、電解質 心電圖、胸片、眼底。 超聲心動圖、頸動脈超聲、動態血壓、動態心電監測以及區別繼發性高血壓的必要檢查項目。 處理

7、要點 （一）目標 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管病的死亡和病殘的總危險。 收縮壓/舒張壓降至 140/90mmHg 以下； 老年患者的收縮壓可降至 150mmHg 以下； 有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是 130/80mmHg130/80mmHg 6 （二）治療策略 1.所有患者應進行危險分層 2.很高危與高?；颊?必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。 3.中?；颊?病情允許者，先觀察其血壓及其他危險因素數周，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫師決定何時開始藥物治療。 4.低?；颊?觀察數月，然后決定是否開始藥

8、物治療。 （三）非藥物治療 非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行為和習慣。 包括減重、合理膳食、增加體力活動和減輕精神壓力等，應特別重視代謝綜合征的防治，該治療措施須應用于全部高血壓人群。 藥物治療 1.原則 （1）采用最小有效劑量。 （2）最好選擇每日一次給藥而有持續 24 小時作用的藥物 （3）聯合用藥，以減少不良反應，增加療效。 （4）個體化 臨床治療高血壓常用的五類降壓藥 利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB） 利尿劑 機制：利尿劑使細胞外液容量減低、心排出量降低，并能通過利鈉作用使血壓

9、下降。 適用范圍：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人老年人收縮期高血壓及心力衰竭水心力衰竭水腫腫伴高血壓的治療。 緩和 【例題】 伴水腫的輕度高血壓患者，應首選 A.氫氯噻嗪 B.硝苯地平 C.哌唑嗪 D.卡托普利 E.可樂定 正確答案A 分類特點 a.噻嗪類 應用最普遍 可引起血鉀降低 引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風患者禁用 b.袢利尿劑利尿迅速，過度作用可致低血鉀、低血壓。 c.保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與 ACEI 合用，腎功能不全者禁用； 7 氫氯噻嗪副作用：低鉀，尿酸升高 禁用：痛風 【例題】 合并低鉀血癥的高血壓患者降壓不宜使用

10、的藥物是 A.噻嗪類利尿劑 B.受體阻滯劑 C.血管緊張素轉換酶抑制劑 D.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 E.受體阻滯劑 正確答案A 受體阻滯劑藥理作用 雙重負性作用 減收縮力，減心率 降低心肌耗氧治療冠心病 治療快速心律失常 8 雙重負性作用 減收縮力，減心率 降血壓 受體阻滯劑適應癥 常用受體阻滯劑 阿替洛爾（氨酰心安）50100mg qd 美托洛爾（倍他樂克）2550mg qd-bid 比索洛爾 卡維洛爾 注意事項： a.心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯 b.雖然糖尿病不是使用受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意 c.急性

11、心力衰竭 d.支氣管哮喘 e.外周血管病禁用。 慢，喘，衰，外，糖慢，喘，衰，外，糖 受體阻滯劑使用需注意的情況 9 外 外周血管病 糖尿病 增加胰島素抵抗，掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥 糖 男性，40 歲，陳舊性心肌梗死 3 年，高血壓病史 4 年，體檢：BP 150/95mmHg，心率 90/分，降壓治療宜首選 A.受體阻滯劑 B.受體阻滯劑 C.利尿劑 D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑 E.神經節阻斷劑 正確答案B 男性，65 歲，測血壓經常為 180/120mmHg，同時發現血糖為 8.7mmol/L，血膽固醇 7.2mmol/L.以下何種藥物不宜使用 A.阿替洛爾 B.卡托普利

12、 C.哌唑嗪 D.甲基多巴 E.尼群地平 正確答案A 鈣通道阻滯劑（CCB）分類 1.二氫吡啶類：降壓 硝苯地平反射性興奮交感使心率快心率快，解痙 氨氯地平、非洛地平 2.苯烷胺類：抗心律失常 維拉帕米（異搏定）抑制傳導，降低心率降低心率 10 3.硫苯卓類：抗心律失常 地爾硫卓抑制傳導，降低心率降低心率 降壓特點： A.起效迅速而強力，劑量與療效呈正相關關系。 B.除心力衰竭外，鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響。 C.老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體抗炎藥不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；

13、長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。 D.主要缺點：短效制劑引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。 強效強效+ +安全安全 適應癥： 變異心絞痛解痙 伴有血管痙攣的高血壓解痙 鈣內流血管平滑肌松馳擴血管解除血管痙攣鈣內流血管平滑肌松馳擴血管解除血管痙攣 【例題】 合并冠狀動脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選 A.受體阻滯劑 B.利尿劑 C.血管緊張素轉換酶抑制劑 D.鈣通道阻滯劑 E.受體阻滯劑 正確答案D 血管緊張素轉化酶抑制劑 適用于：高血壓伴有 心力衰竭 心肌梗死后或心肌肥厚 糖耐量減低或糖尿病 腎病 ??！盛唐！最終衰亡！ 11 男性，61 歲，患有高血壓，同時伴有 2 型糖尿病，尿蛋

14、白（+），選擇最佳降壓藥物為 A.利尿劑 B.鈣拮抗劑 C.ACEI D.受體阻滯劑 E.受體阻滯劑 正確答案C 不良反應 主要是刺激性干咳。 血管性水腫 高鉀血癥 妊娠婦女 雙側腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過 265molL（3mgdl） 使用時需謹慎。 高鉀+肌酐+干咳 妊娠+血管 高干娠管 【例題】 合并雙側腎動脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選 A.鈣通道阻滯劑 B.血管緊張素轉換酶抑制劑 C.利尿劑 D.受體阻滯劑 E.受體阻滯劑 正確答案B 12 高血壓伴腎功能不全、高血鉀時，選用哪類藥物應慎重 A.利尿劑 B.ACEI C.受體阻滯劑 D.1受體阻滯劑 E.鈣拮抗劑 正確答案B 聯合

15、用藥 比較合理的配伍為： （1）受體阻滯劑與鈣拮抗劑。 （2）利尿劑與 ACEI 或 ARB。 （3）鈣拮抗劑與 ACEI 或 ARB。 （4）鈣拮抗劑與利尿劑。 （5）針對合并癥和并發癥的其他藥物治療。 一線藥一線藥 鈣第一鈣第一 愛利尿愛利尿 轉診指征 1.1.急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦病。急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦病。 （1）高血壓危象 1）血壓急劇上升高達（180/120mmHg）以上 2）繼發性高顱壓 3）外周缺血 4）偶發急性左心衰、肺水腫 （2）高血壓腦病 1）急劇血壓增高。 2）顱壓急劇增高：劇烈頭痛、嘔吐、頭暈、意識障礙、繼發性呼吸困難。 2.2.急進性高血壓出現

16、嚴重并發病或并發癥者急進性高血壓出現嚴重并發病或并發癥者 （1）血壓持續性嚴重增高。 （2）早發心臟、腦及腎臟并發癥。 （3）早發嚴重的視網膜病變。 3.3.頑固性高血壓或高血壓診斷不明確，如不能除外繼發性高血壓存在者。頑固性高血壓或高血壓診斷不明確，如不能除外繼發性高血壓存在者。 三級預防措施與健康指導 一般人群：普及防病知識，宣傳健康生活方式，科學地進行體育鍛煉，低脂肪低鹽飲食。 高危人群：定期進行健康普查，對高血壓病危險人群進行監測，積極控制危險因素。 患者群：積極進行治療性生活干預，指導長期用藥、控制血壓水平并預防并發癥的發生，改善患者的生活質量。 冠心病冠心病 冠心病分為五種類型 無

17、癥狀性心肌缺血 心絞痛 13 心肌梗死 冠心病心力衰竭 心律失常及猝死型 心絞痛心絞痛 （1）癥狀：發作性胸痛發作性胸痛 1）部位：主要在胸骨體上中段后可波及心前區。 范圍：手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。 放散：常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸，咽或下頜部、牙齒，或后背部。 2）性質： 胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。 不尖銳不尖銳 3）誘因： 常由體力勞動或情緒激動體力勞動或情緒激動所激發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發。 疼痛發生于勞力或激動的當時當時，不在勞累之后。 14 4）持續時間：疼痛出現后常逐步加重，然后在

18、35 分鐘內漸消失。 5）緩解方式：一般在停止原來誘發癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內幾分鐘內使之緩解。 （不太長，也不太短）（不太長，也不太短） （2）體征： 平時一般無異常體征。 心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。 輔助檢查 心電圖： 心肌缺血相鄰 2 個以上導聯 ST 段下斜型或水平型下移下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常 靜息心電圖：多無異常 發作時心電圖：ST 段壓低0.1mV 下斜型或水平型下移 記憶：心電圖下水道 負荷心電圖： 運動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息心電圖正常的患者運動中出現缺血性心電圖

19、改變和心絞痛發作為運動試驗陽性。 診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法 冠脈造影 幫助進一步確定藥物治療、介入治療 （PCI）和冠脈搭橋術（CABG）治療方案。 15 冠心病診斷金標準冠心病診斷金標準 放射性核素檢查 由心肌鉈顯像灌注缺損來確定心肌缺血的部位或用于判斷梗死后存活心肌 多層螺旋 X 線計算機斷層顯像 此項技術作為無創性冠狀動脈造影已在臨床診斷心絞痛中推廣應用。 心絞痛的診斷分型： （一）穩定型心絞痛 （二）不穩定型心絞痛 16 鑒別診斷 1.心血管疾病 急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、心包炎、心肌炎等。 2.呼吸系統疾病 肺動脈栓塞、肺動脈高壓、胸

20、膜炎、氣胸等。 3.消化系統疾病 食管炎、食管痙攣、裂孔疝、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病等。 4.其他 心神經官能癥、肋間神經痛、縱隔腫瘤等。 鑒別主動脈夾層要點 1.背痛，撕裂樣向下放散 2.高血壓控制不佳的情況 3.超聲心動圖、CT 或磁共振可資鑒別 鑒別診斷 心臟神經癥心臟神經癥：針刺樣；位于一點或部位不定；時間很短或很長 總結要點：不確定的刺痛（不確定的時間和部位） 不確定 針刺 【處理要點】 （一）心絞痛發作時的治療 1.休息，立即做 ECG。 2.必要時吸氧。 3.舌下含化硝酸甘油硝酸甘油或硝酸異山梨酯，嚴重者靜滴硝酸甘油。 4.變異型者鈣離子拮抗劑變異型者鈣離子拮抗劑和長效或短效的硝酸

21、酯類藥物也是主要治療手段。 變異性心絞痛首選的治療藥物是 A.硝酸酯類 B.受體阻滯劑 C.鈣離子拮抗劑 D.洋地黃類 E.乙胺碘呋酮 正確答案C 17 （二）穩定勞力型心絞痛 常用藥有硝酸酯類、受體阻滯劑受體阻滯劑及鈣拮抗劑，單獨或聯合用藥； 抗血小板聚集劑阿司匹林抗血小板聚集劑阿司匹林 降脂治療降脂治療 小結：常用的緩解心絞痛癥狀的藥物小結：常用的緩解心絞痛癥狀的藥物 1.硝酸酯類：硝酸甘油，單硝酸異山梨酯 2.鈣拮抗劑：硝苯地平，氨氯地平，地爾硫卓 3.受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾 從小劑量開始，不可突然停藥，以防反跳現象 （三）不穩定型心絞痛 1.加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹

22、林或加用氯吡格雷雙聯抗血小板聚集治療。 2.藥物治療穩定者可其后擇期行冠造，評估冠脈病變及是否需要經皮冠脈介入治療或冠脈搭橋治療。 3.病情不穩定屬于高危者，應緊急行冠脈造影、早期介入或搭橋治療。 強化內科治療強化內科治療 （四）轉診指征 1.不穩定型心絞痛。 2.對于突然出現阿-斯綜合征的患者，應立即實施心肺復蘇。待呼吸恢復，心率（律）、血壓能夠維持即初級復蘇成功后再經 120 監護治療情況下轉往上級醫院搶救。 【健康指導】 1.嚴格按照指南控制危險因素如控制血壓、血糖，戒煙，降脂。 2.合理膳食。 3.治療相關疾病，定期隨訪，堅持服藥。對高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征及高血脂等

23、應積極治療。 急性心肌梗死急性心肌梗死 概述 AMI 是指在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供中斷，引起心肌嚴重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。 18 一、臨床表現 缺血性胸痛缺血性胸痛-最突出表現最突出表現 特點： （1）最先出現最先出現 （2）多無誘因，多發生于凌晨，安靜時 （3）程度更劇烈，煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感 （4）持續時間更長，達數小時數天 （5）休息或硝酸甘油多不能緩解 特殊部位疼痛性特殊部位疼痛性 AMIAMI： 上腹、下頜、牙齦、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。 劇烈，長，無法緩解劇烈，長，無法緩解 心肌梗死最先出現和最突出的癥狀是 A.惡心嘔吐腹痛 B.劇烈胸痛 C.心

24、力衰竭 D.心律失常 E.發熱 正確答案B 體征 （1）患者多表現焦慮、輾轉不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰冷。 19 前壁心肌梗死在發病的 12 小時內常伴有交感神經亢進，心率增快和（或）血壓上升； 下壁梗死則可伴有副交感神經亢進下壁梗死則可伴有副交感神經亢進, ,心率減慢和（或）低血壓。心率減慢和（或）低血壓。 三度房室傳導阻滯多見于 A.廣泛前壁心肌梗死 B.高側壁心肌梗死 C.前側壁心肌梗死 D.下壁心肌梗死 E.心內膜下心肌梗死 正確答案D （2）心臟體征 可有心音減弱，心尖部可出現 S3或 S4； 心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流；心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所

25、致的二尖瓣反流； 透壁性心肌梗死累及心包，可聽到心包摩擦音。 患者就診時可以有各種心律失常、低血壓、急性左心衰和休克表現。 乳頭肌功能失調或斷裂乳頭肌功能失調或斷裂 最常見并發癥 心尖部收縮期喀喇音 心尖部收縮期雜音 核心表現：二尖瓣脫垂并關閉不全 男性，60 歲。因急性心肌梗死收入院。住院第 2 天心尖部出現 2/63/6 級粗糙的收縮期雜音，間斷伴喀喇音 該患者最可能的診斷是 A.心臟乳頭肌功能失調 B.心臟室間隔穿孔 C.心臟游離壁破裂 D.心臟二尖瓣穿孔 E.心室膨脹瘤 正確答案A 20 （3）其他體征： 發病第一周時體溫可升高但一般不超過 38 ； 血壓變化不一，多數透壁性心肌梗死發

26、生后，收縮壓較梗死前下降 1015mmHg。 （二）輔助檢查 特征性的心電圖動態改變特征性的心電圖動態改變 （1）ST 段抬高型：起病最早期可出現異常高聳的 T 波，之后 ST 段明顯抬高，弓背向上與直立的 T 波形成單向曲線，數小時或稍后 ST 段逐漸恢復至等電位線，T 波倒置 發病 12 天內出現病理性 Q 波，同時 R 波減小。Q 波在 34 天后穩定不變。 *急性前間壁心肌梗塞* 心梗心電圖演變 T 波高聳-ST 抬高-T 回落-ST 回落-T 波倒置 21 （2）無 ST 段抬高型： ST 段明顯壓低，T 波倒置，ST-T 的改變往往持續 12 天以上。 急性心肌梗死后最晚恢復正常的

27、心肌壞死標志物是 A.肌紅蛋白 B.肌酸肌酶 C.肌酸肌酶同工酶 D.天門冬酸氨基轉移酶 E.肌鈣蛋白 正確答案E 評：cTnI/cTnT 晚來晚走 特異性最高 急性心肌梗死時，特異性最高的血清標志物 A.LDH B.-HBDH C.SGOT D.cTnI E.CPK 正確答案D 急性心肌梗死的診斷標準 1.胸痛癥狀 2.典型心電圖改變 22 3.心肌壞死標記物明顯增高 心絞痛與心梗鑒別表 心絞痛 急性心梗 胸痛誘因 部位 性質 時限 發作頻率 硝酸甘油療效 勞力、情緒、受寒、飽食等 胸骨上、中段之后 壓榨性或窒息性 短（35 分鐘或 30 分鐘以內） 頻繁發作 顯著緩解 不常有 相同 劇烈

28、30 分鐘 不頻繁 較差 氣喘 極少 可有 心肌酶 陰性 陽性 心電圖 暫時性 ST-T 改變 特征性和動態性改變 發熱 無 有 外周血白細胞 正常 升高 并發癥 1.機械性并發癥 如乳頭肌功能不全或斷裂，心臟游離壁破裂，心室間隔穿孔。 2.栓塞 附壁血栓脫落則引起腦、腎、脾或肢體動脈栓塞。 3.心室壁瘤 左側心界擴大左側心界擴大，心尖搏動范圍彌散心尖搏動范圍彌散，心音減弱心音減弱。心電圖心電圖 STST 段持續抬高段持續抬高。線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。血栓，心律失常，心衰是其主要并發癥。 23 大弱抬 【處理要點】 治療原則：盡早行心肌再灌注、縮小梗死范圍、防治

29、并發癥。 1.臥床休息 解除焦慮，吸氧。適當給予鎮靜劑。 2.止痛劑僅在必要時使用 哌替啶（度冷?。﹩岱?；為緩解缺血性胸痛通?？山o予硝酸甘油 0.5mg 舌下含服或靜脈點滴。 3.監護血壓、心率、心律及呼吸等生命體征。 如出現室顫或室速予非同步（室顫）或同步（室速）直流電復律。 室速的藥物治療指南推薦首選乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 4.ST 段抬高心肌梗死應盡早行心肌再灌注治療。 （1）無介入治療條件而有溶栓指征應及時溶栓 （2）直接介入治療或冠脈搭橋。 5.積極治療并發癥。 （1）消除心律失常。 （2）控制低血壓和休克。 （3）治療心衰。 急性心肌梗死早期最重要的治療措施是 24 A.抗心絞痛 B

30、.消除心律失常 C.補充血量 D.心肌再灌注 E.增加心肌營養 正確答案D 6.轉診指征 當患者出現癥狀 12 小時內就診且為 ST 段抬高 AMI 時，如果血流動力學指標穩定，應積極與急救中心聯系將患者轉往能提供 24 小時監護和再灌注治療的心臟?？漆t院進行積極救治； 如果患者血流動力學不穩定，先實施積極搶救治療，然后轉院。 【健康指導】 1. 進行預防冠心病醫學知識的教育，提倡健康的生活方式 2.對冠心病高危人群進行生活干預及用藥指導，如控制血脂、血糖、體重等，以預防冠心病。 3.對已患冠心?。ㄐ募」Ｋ溃┱撸?堅持用藥；去除危險因素；體育鍛煉適度；精神愉快；定期隨訪。 對于接受過經皮冠狀動

31、脈內成形術（PTCA）治療的患者在血象正常的情況下應繼續服用氯吡格雷（波立維）治療（69 個月）預防亞急性血栓，在能耐受的情況下長期服用阿司匹林（75150mg）。 高脂血癥高脂血癥 【概述】血脂異常 血清總膽固醇（血清總膽固醇（TCTC）、低密度脂蛋白膽固醇（）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C）及甘油三酯（）及甘油三酯（TGTG）水平高于正常范圍，）水平高于正常范圍， 高密度脂蛋白膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CHDL-C）降低。）降低。 天使在高處（HDLhigh高密度脂蛋白） 惡魔在地獄（LDLlow低密度脂蛋白） 高脂血癥簡易分型 分型 TC TG HDL-C 高膽固醇

32、血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥 25 血脂異常意義判斷 血清 TC 5.20mmol/L（200mg/dl）以下合適范圍 5.23 5.69mmol/L（201219mg/dl）邊緣升高 5.72mmol/L（220mg/dl）以上升高 血清 LDL-C 3.12mmol/L（120mg/dl）以下合適范圍 3.15 3.61mmol/L（121139mg/dl）邊緣升高 3.64mmol/L（140mg/dl）以上升高 血清 HDL-C 1.04 mmol/L（40 mg/ dl）以上合適范圍 0.91mmol/L（35mg/dl）以下 減低 血清 TG 1.70m

33、mol/L（150mg/dl）以下合適范圍 1.70mmol/L（150mg/dl）以上升高 【處理要點】 高脂血癥的防治可分為非藥物措施和藥物措施。非藥物治療措施包括飲食和其他生活方式的調節，用于預防血脂過高，也是高脂血癥治療的基礎。 表高脂血癥患者的開始治療標準值及治療目標值mmol/L（mg/dl） 飲食療法 開始指標 藥物治療 開始指標 治療目標值 TC5.72 （220） TC6.24 （240） TC5.72 （220） 1.動脈粥樣硬化?。ǎ?其他危險因子（） LDL-C3.64 （140） LDL-C4.16 （160） LDL-C3.64 （140） TC5.20 （200）

34、 TC5.72 220） TC5.20 （200） 2.動脈粥樣硬化?。ǎ?其他危險因子（） LDL-C3.12 （120） LDL-C3.64 （140） LDL-C3.12 （120） TC4.68 （180） TC5.20 （200） TC4.68 （180） 3.動脈粥樣硬化?。ǎ?其他危險因子（） LDL-C2.60 （100） LDL-C3.12 （120） LDL-C2.60 （100） （一）飲食調節 目的：保持合適的體重，降低過高的血脂 方式：控制總熱卡量；減低脂肪，尤其是膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量；適當增加蛋白質和碳水化合物的比例；減少飲酒和戒烈性酒。 （二）可選藥物種類及

35、用法（二）可選藥物種類及用法 1.羥甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類），辛伐他??；普伐他??；氟伐他汀 2.苯氧芳酸類 非諾貝特；苯扎貝特；吉非羅齊， 3.煙酸類 煙酸；阿西莫司 4.膽酸螯合劑 考來烯胺 26 不同類型高脂血癥用藥選擇 1.高膽固醇血癥 首選 HMG-CoA 還原酶抑制劑 2.高甘油三酯血癥 非藥物治療包括飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等不能降低 TG 時，可應用苯氧芳酸類。 3.混合型高脂血癥 如以 TC 與 LDL-C 增高為主,可用他汀類；如以 TG 增高為主則用苯氧芳酸類。 謹慎采用他汀類與苯氧芳酸或煙酸類的合并使用。 貝特-主要針對甘油三酯

36、 他汀-主要針對膽固醇 特別指出， 他真有膽色 以下關于辛伐他汀的藥理作用，哪項是正確的 A.主要降低血甘油三酯，也降低血膽固醇的藥物 B.主要降低血膽固醇，也降低血甘油三酯的藥物 C.主要降低 LDL-C 的藥物 D.僅降低血甘油三酯的藥物 E.僅降低血總膽固醇的藥物 正確答案B 降脂治療要注意個體化原則，冠心病病人二級預防要做到血脂達標即 LDL-C 應小于 100mg/dl，對于急性冠脈綜合征者則應降至 70mg/dl 以下。 他汀藥物不良反應 肌病、肝損害，應定期監測血清 ALT 和 CK 水平。如 ALT/AST 升高小于正常值 3 倍應嚴密監測，并于 1周內復查，升高大于 3 倍者

37、應停藥；CK 升高小于正常值 5 倍，他汀類應減量，大于 5 倍者應停藥。 【健康指導】 1.飲食與非調脂藥物治療后 36 個月復查血脂水平，如能達到要求則繼續治療，但仍每 6 個月1 年復查，如持續達到要求則每年復查一次。 2.藥物治療開始后 6 周復查， 如開始治療 36 個月復查血脂仍未達到要求則調整劑量或藥物種類， 36 個月后復查。 3.在藥物治療時醫生必須監測患者可能出現的不良反應。 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 肺心病肺心病 概述概述 27 1.概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心室肥厚右支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓

38、力升高右心室肥厚右心衰竭一系列表現心衰竭一系列表現 按發病的部位不同可分為： 1.支氣管、肺疾病 以慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫最多見，約占 80%90%。 2.胸廓運動障礙性疾病 如嚴重脊柱或胸廓畸形等引起的胸廓活動受限。 3.肺血管疾病 如肺栓塞、原發性肺動脈高壓等。 慢性肺源性心臟病常見的原因疾病 A.肺膿腫 B.型肺結核 C.脊柱嚴重畸形 D.支氣管擴張癥 E.慢性支氣管炎 正確答案E 臨床表現臨床表現 1.緩解期（心、肺功能代謝期） 阻塞性肺疾病的表現：如慢性咳嗽、喘息、咳痰 肺氣腫體征：呼吸音減弱，膈肌下降，心濁音界不易叩出，P2亢進及右室肥厚擴大造成的三尖瓣收縮期雜音等。 地標性

39、體征： 28 P2A2：肺動脈高壓 三尖瓣區可出現收縮期雜音：右心大 2.急性加重期（肺、心功能失代償期） （1） 呼吸衰竭表現：呼吸困難、發紺及二氧化碳潴留的表現為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷及肺性腦?。ㄖ饕酪颍┑?。 （2）心力衰竭表現： 右心衰表現為上腹脹、少尿、頸靜脈怒張及肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫，腹水。 輔助檢查 1.血氣和肺功能檢查 呼衰時呼衰時 PaOPaO2 260mmHg60mmHg （8.0kpa8.0kpa） ，PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg（6.67kpa6.67kpa）?？捎型夤δ苷系K可有通氣功能障礙、換氣功能障礙等換氣功

40、能障礙等。 2.2.X X 線檢查線檢查 可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張呈鼠尾狀；肺動脈段突出；右心室擴大征?？捎蟹蝿用}高壓征，如右下肺動脈干擴張呈鼠尾狀；肺動脈段突出；右心室擴大征。 29 3.心電圖檢查 主要為右心室肥大表現，電軸右偏，重度順鐘向轉位，肺型 P 波。 4.超聲心動圖檢查 右心室流出道內徑30mm，右心室內徑20mm。 呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療 1.保持呼吸道通暢 主要措施包括解痙平喘，清除積痰，必要時氣管插管、氣管切開。 2.氧療 一般低濃度持續吸氧，可用導管或面罩給氧。 3.增加通氣量 呼吸興奮劑常用尼可剎米。若無明顯效果時考慮加用呼吸機輔助呼吸。 4.控制感染

41、 抗生素可依據感染細菌不同選擇。常用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和大環內酯類等。 5.處理酸堿失調 常伴酸中毒 ，增加通氣量為根本措施。 6.支持療法 飲食、水、電解質及能量的調節，必要時可鼻飼和靜脈高營養。 心力衰竭的治療心力衰竭的治療 1.利尿 慎用,因易致脫水、痰黏稠或發生低鉀、代謝性堿中毒。 2.強心 對洋地黃類耐受性很低，劑量宜小。 3.擴血管 常用藥如下： （1）鈣拮抗劑（2）ACEI（3）其他擴血管藥：如腎上腺素能受體阻滯劑（酚妥拉明、哌唑嗪等）。 緩解期的治療 防治原發病及呼吸道感染，促進心、肺功能恢復，提高免疫力，改善營養，必要時家庭氧療。 【健康指導】 加強衛生宣傳，積極

42、防治原發病及誘發因素，戒煙，改善環境衛生，提高免疫力，提高呼吸道的耐寒能力，減少感冒的發生。 對患者定期隨訪，指導生活及用藥，監測血壓，一旦出現呼吸道感染應盡早治療。 心衰心衰 急性左心衰竭急性左心衰竭 【病因】 急性廣泛性心肌梗死，急性彌漫性心肌炎 30 急進性高血壓，嚴重主動脈瓣或左室流出道狹窄 急性乳頭肌斷裂 靜脈補液過多過快 持續性室速、心室顫動以及心室停搏等 【診斷要點】 1.急性肺水腫 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，面色蒼白，口唇青紫，大汗，咳白色或粉紅色泡沫痰，心率快，心尖區可聞及奔馬律，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。 31 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 對急性肺水腫診斷幫助較大的是 A

43、.氣促、發紺、煩躁不安 B.肺動脈瓣第二音亢進 C.心尖區有奔馬律 D.咯粉紅色泡沫樣痰 E.肺部有哮鳴音 正確答案D 2.心源性休克 血壓明顯下降伴周圍肢體蒼白、濕冷和少尿（20ml/h）,靜脈壓升高，頸靜脈怒張等。 血壓下降血壓下降 X 線 可見典型的以肺門為中心的蝶翼狀模糊陰影； 肺毛細血管楔壓升高 （20 25mmHg）。 1.急性肺水腫的治療 （1）取半坐位，兩腿下垂。 （2）吸氧：面罩給氧，流量為 510L/min；必要時氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 （3）鎮靜：嗎啡嗎啡 24mg 靜脈注射，推進時間5 分鐘?；蚱は伦⑸?510mg。 （4）快速利尿：呋塞米 2040mg 靜脈注射。

44、 （5）硝酸甘油：舌下含化或靜脈給藥。 32 （6）洋地黃：毛花苷丙（西地蘭）靜脈注射。急性心肌梗死發病急性心肌梗死發病 2424 小時內慎用。小時內慎用。 （7）多巴酚丁胺：增加心肌收縮力。 （8）心源性休克，用多巴胺，去甲腎上腺素等。 （9）病因治療。 2.心源性休克的治療 補液擴容、應用血管活性藥物等初步處理后，立即轉院處理。 3.心跳驟停的治療 立即心肺復蘇，待心率（律）恢復、血流動力學能夠維持及時轉院。 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 1.病因 冠心病、感染性或中毒性心肌炎、心肌病 高血壓及肺動脈高壓 主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄 主動脈瓣或肺動脈瓣關閉不全 甲狀腺功能亢進性心臟病、

45、嚴重貧血 2.常見誘發因素 （1 1）感染。）感染。 （2）過度體力活動和情緒激動。 （3）嚴重心律失常。 （4）妊娠和分娩。 （5）輸液、輸血過多或過快。 （6）電解質紊亂和酸堿平衡失調。 （7）洋地黃過量或不足。 （8）使用抑制心肌收縮力的藥物等。 （一）左心衰竭表現 1.癥狀 勞力性呼吸困難（早期出現），陣發性夜間呼吸困難，端坐呼吸，潮式呼吸及咳嗽、咳痰、咯血。 呼吸困難，端坐呼吸呼吸困難，端坐呼吸 左心功能不全最早出現的癥狀是 A.咳嗽 B.咯粉紅色泡沫痰 C.活動后氣短 D.心悸 E.夜間心絞痛 正確答案C 33 2.體征 （1）左心室擴大，心率增快，心尖部有舒張期奔馬律，肺動脈區第

46、二音亢進，交替脈。 （2）雙側肺底細濕啰音，在間質性肺水腫時，僅有呼吸音減弱。陣發性呼吸困難或急性肺水腫時，雙肺滿布粗大濕啰音，可伴有哮鳴音。 肺底細濕啰音 （二）右心衰： 1.癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐 2.體征：右心擴大 頸靜脈怒張早期，具特征性早期，具特征性 胸腹腔積液 肝大 下肢水腫低位低位 核心詞核心詞體循環淤血體循環淤血 34 右心衰竭時較早出現的臨床表現是 A.上腹脹滿 B.頸靜脈充盈和怒張 C.肝大 D.對稱性下肢凹陷性水腫 E.腹腔積液 正確答案B X 線檢查 心臟影常呈普遍性擴大或某一側心影擴大。伴有肺門血管紋理增粗、輪廓模糊不清、肺野模糊的肺瘀血及間質性肺水腫表現。 超聲

47、心動圖 評估心臟收縮功能：左心室射血分數（LVEF） 表示。正常 LVEF 值為 50%70%，心功能不全時常50%。 有創血流動力學檢查 肺毛細血管嵌頓壓（PCWP） 18mmHg、 中心靜脈壓 12cmH20 時 分別提示臨床有左、右心力衰竭 紐約分級：記憶關鍵詞 一級：日常不受限，一般活動不引起； 二級：輕度受限，一般活動引起； 三級：嚴重受限，小于一般活動； 四級：不能活動，靜息下發生。 35 一般活動 6 分鐘步行試驗： 輕度心功能不全：行走距離 426550m 中度心功能不全：行走距離 150425m 重度心功能不全：行走距離150m 鑒別診斷 1.左心衰與肺部疾病和非心源性肺水腫

48、相鑒別 后兩者的呼吸困難受體位改變的影響不大，而前者坐位時可減輕。二者鑒別有困難時，應注意詢問既往史，若患者咳粉紅色泡沫樣痰，則多為心源性哮喘。 端坐呼吸端坐呼吸 2.右心衰和（或）全心衰與心包疾?。ㄐ陌e液、縮窄性心包炎）、腎炎以及肝硬化等相鑒別。 36 治療原則與目的 原則： 1.祛除病因。 2.減輕心臟負擔。 3.增強心肌收縮力。 目的： 1.減輕癥狀，改善患者的生活質量。 2.降低死亡率。 一般措施 1.維持水鹽平衡 2.適當運動 3.積極控制心律失常，房顫高?；颊唔毧鼓委?。 4.冠心病患者有適應證的進行血運重建。 5.避免使用負性肌力藥。 藥物治療 利尿劑 （1）利尿劑：減輕心衰時

49、水潴留導致的癥狀，但不宜長期使用。 （2）對口服利尿劑反應差的患者可短期靜脈應用利尿劑，注意低鈉和低鉀血癥的副作用注意低鈉和低鉀血癥的副作用。 醛固酮拮抗劑 在中、重度心衰患者中可考慮應用醛固酮拮抗劑螺內酯，可能改善左室重構改善左室重構。 血管擴張劑 （1）直接作用于血管平滑肌的血管擴張劑，如硝酸酯（硝酸甘油、二硝酸異山梨酯硝酸酯（硝酸甘油、二硝酸異山梨酯）、硝普鈉，作為、硝普鈉，作為急性左心衰竭的首選治療。急性左心衰竭的首選治療。 （2）受體阻滯劑，如酚妥拉明、哌唑嗪、烏拉地爾等。 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） （1）除藥物禁忌或不能耐受者之外，適用于收縮功能下降的所有心衰患者所有心衰

50、患者。 （2）ACEI 有可能發生干咳。雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥、孕婦禁用，嚴重腎功能不全（雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥、孕婦禁用，嚴重腎功能不全（血肌酐水平血肌酐水平2.52.53.0mg/dl3.0mg/dl）要慎用或禁用。）要慎用或禁用。 正性肌力藥物的應用 （1）洋地黃：首選治療的適應證是伴室上性快速心律失常的中、重度收縮性心力衰竭，以及各種原因導致的充血性心力衰竭。 快速心律失常+心衰 【例題】 女性，35 歲，患風濕性瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全，10 天前氣促，水腫癥狀加重，心率 120次分，心律絕對不規則，首選的治療是 A.靜脈注射毛花苷丙 B.靜脈注射呋塞米 37 C.直流電同步電