急腹癥的鑒別診斷和處理 曾紅科 廣東省人民醫院.pdf

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1、霧里看花霧里看花 -急性上腹痛診治策略急性上腹痛診治策略廣東省醫學科學院廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院廣東省人民醫院 急危重癥醫學部急危重癥醫學部 曾紅科曾紅科 這是什么地方？！這是什么地方？！ 這是什么地方？！這是什么地方？！ 這是什么地方？！這是什么地方？！ - - - - 救命的地方！救命的地方！識別急危重癥的橋頭堡識別急危重癥的橋頭堡！急診工作的特點急診工作的特點n輕重混雜輕重混雜n突發性突發性n不可預測性不可預測性 任重道遠！任重道遠！流行病學流行病學急診室就診所有病人中急診室就診所有病人中主訴腹痛的患者約占主訴腹痛的患者約占5%5%急腹癥特點急腹癥特點? ?透過表象看本質！透過表

2、象看本質！急腹癥特點之一急腹癥特點之一臨床常見，但臨床常見，但霧里看花霧里看花、確診不易、確診不易如：如：小腸扭轉、壞死，腹型癲癇、小腸扭轉、壞死，腹型癲癇、 腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞。病例一病例一n患者，男性，患者，男性，6565歲，農民歲，農民n主訴：腹痛主訴：腹痛5 5天天,12-12-05 1Am,12-12-05 1Am入院入院n患者患者5 5天前進食后上腹部絞痛，伴有腹脹天前進食后上腹部絞痛，伴有腹脹n查血、尿查血、尿AMSAMS均升高均升高nCTCT提示提示: :胰腺炎可能胰腺炎可能n予禁食、抗感染、生長抑素、腹腔置管引予禁食、抗感染、生長抑素、腹腔置管引流等治療流等治療

3、病例一病例一n查體：查體：T37T37，P 110P 110，R24R24，Bp135/78Bp135/78n神清，自主體位，雙側呼吸音對稱神清，自主體位，雙側呼吸音對稱 未聞及干濕性啰音未聞及干濕性啰音n腹壁張力適中，全腹壓痛，無腹部包塊腹壁張力適中，全腹壓痛，無腹部包塊 肝脾肋下未觸及肝脾肋下未觸及n右下腹可見留置引流管，四肢無水腫右下腹可見留置引流管，四肢無水腫 輔助檢查輔助檢查nWBCWBC：23.0223.0210109 9/L/L， N:N: 77.8%77.8% HGB: 75.3g/L HGB: 75.3g/LnPCTPCT：4.27ng/ml4.27ng/mln血血AMS:2

4、82AMS:282U/LU/L， Cr:108umol/LCr:108umol/LnClCl- -:124.1mmol/L:124.1mmol/L，NaNa+ +:155.6mmol/L:155.6mmol/L Ga Ga2+2+ 2.27mmol/L 2.27mmol/L初步診斷初步診斷腹痛查因腹痛查因 ？ A A 急性胰腺炎急性胰腺炎 B B 腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞 C C 腸壞死腸壞死病情變化病情變化 按急性胰腺炎處理按急性胰腺炎處理三天后三天后n病情變化病情變化：淺昏迷，發熱，氣促：淺昏迷，發熱，氣促 血氣分析血氣分析: PO: PO2 2 PCO PCO2 2n立即氣管插管

5、，呼吸機輔助通氣立即氣管插管，呼吸機輔助通氣n重新評估病情重新評估病情n腹穿腹穿: :血性腹水血性腹水n剖腹探查術：剖腹探查術： 術中發現距回盲部開始有術中發現距回盲部開始有1.51.5米小腸米小腸 壞死，腹腔大量積液、積血壞死，腹腔大量積液、積血n行小腸部分切除、腸吻合術，升結腸切行小腸部分切除、腸吻合術，升結腸切除術，小腸造瘺術除術，小腸造瘺術n修正診斷：修正診斷：小腸扭轉并壞死小腸扭轉并壞死病例二病例二n患者張某，女，患者張某，女，6262歲歲n主訴主訴：腹痛、嘔吐腹痛、嘔吐2 2天天n查體：神清，查體：神清，R24bpm, R24bpm, HR110bpmHR110bpm 雙肺（雙肺（

6、- -），腹飽滿，質軟），腹飽滿，質軟n診斷：腸梗阻？診斷：腸梗阻？ 急性胰腺炎？急性胰腺炎？ 消化性潰瘍？消化性潰瘍？查體：淺昏迷，球結膜水腫查體：淺昏迷，球結膜水腫， HR 152bpm HR 152bpm 氣促，雙肺大量細濕羅音，腹脹氣促，雙肺大量細濕羅音，腹脹 膀胱壓膀胱壓 36 36cmHcmH2 2O O ，胃內容物潛血，胃內容物潛血(+)(+) 血血 AMS 2162AMS 2162U/LU/L，Cr 406Cr 406 umolumol/L/L, , 血氣分析：血氣分析： PH 7.19PH 7.19，PCOPCO2 2 7.6 7.6 KPaKPa PO PO2 2 7.17

7、.1KPaKPa，HCO3HCO3- - 15 15 mmolmmol/L/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，胸片：雙肺廣泛滲出病變，CT 0.55CT 0.55，膈肌顯著上抬膈肌顯著上抬6 6小時后病情加重小時后病情加重 ! 病例二病例二 呼衰呼衰 心衰心衰 腎衰腎衰 腦水腫腦水腫 消化道出血消化道出血診斷：診斷：急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎急腹癥特點之二急腹癥特點之二n常以常以腹痛、嘔吐腹痛、嘔吐非特異癥狀起病非特異癥狀起病 病情迅速進展病情迅速進展 涉及多器官、系統衰竭涉及多器官、系統衰竭病例三病例三n患者男性，患者男性，6060歲，高血壓十余年歲，高血壓十余年n因因 “突發腹痛突發腹痛2 2小

8、時小時” 來診來診n患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿適，少尿n診斷：腹痛查因診斷：腹痛查因 ？胸腹胸腹MRIMRI檢查，提示：主動脈夾層檢查，提示：主動脈夾層病例四病例四n 患者陳某，男，患者陳某，男，4848歲歲n 因因“上腹痛伴惡心上腹痛伴惡心3 3小時小時”就診就診n 診斷為診斷為“胃炎胃炎”n 回家用藥后病情無好轉，回院復診回家用藥后病情無好轉，回院復診 做做ECGECG檢查示：下壁心檢查示：下壁心梗梗n不足之處：不足之處： 經驗不足，首診未做經驗不足，首診未做ECGECG檢查檢查n經驗教訓：經驗教訓：1.1.除典型癥狀外，更應了解除典型

9、癥狀外，更應了解AMIAMI不典型癥狀不典型癥狀2.2.年齡年齡4545歲的上腹痛患者，盡可能做歲的上腹痛患者，盡可能做ECGECG急腹癥特點之三急腹癥特點之三n非腹腔非腹腔急危重癥，急危重癥，以以腹痛為首發腹痛為首發癥狀癥狀 起病多樣（急起病多樣（急/ /不急），容易漏診不急），容易漏診n 腹痛腹痛腹腔疾病腹腔疾?。? 1）主動脈夾層可表現為）主動脈夾層可表現為腹痛、腹痛、腰痛、少尿腰痛、少尿（2 2）無胸痛的急性心肌梗死易被漏診）無胸痛的急性心肌梗死易被漏診急性腹痛應對策略急性腹痛應對策略 在最短時間內在最短時間內 識別識別 致命性，非致命性？致命性，非致命性？ 輕重輕重? ? 急緩急緩?

10、 ?1.1.透過表象，看本質透過表象，看本質 警惕以腹痛為首發癥狀的非腹腔急重癥警惕以腹痛為首發癥狀的非腹腔急重癥n急性急性下壁心梗下壁心梗n糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒n下葉肺炎下葉肺炎/ /肺梗死肺梗死2.2.假定重病，舉輕若重假定重病，舉輕若重n先排查致命性疾病，后非致命性疾病先排查致命性疾病，后非致命性疾病n如突發上腹痛如突發上腹痛 AMIAMI、重癥胰腺炎、重癥胰腺炎 腹部血管疾病等腹部血管疾病等 而非急性胃腸炎而非急性胃腸炎 頻死性頻死性 致命性致命性 非致命性非致命性 器官性器官性 功能性功能性降階梯思維：重降階梯思維：重 輕輕病例五病例五n男性，男性，3333歲，職員，歲，

11、職員，2013-03-292013-03-29入院入院n主訴：腹部絞痛伴惡心、嘔吐主訴：腹部絞痛伴惡心、嘔吐1 1天天 n查體：查體：T:36.5T:36.5，P:82P:82，R:20R:20，Bp:163/81Bp:163/81 心肺未見異常，腹軟，腹壁靜脈無曲張，無心肺未見異常，腹軟，腹壁靜脈無曲張，無壓痛及觸痛，壓痛及觸痛，肝肋下肝肋下3cm3cm可觸及可觸及，脾肋下未及，脾肋下未及，MurphyMurphy征陰性，腹水征、移動性濁音陰性征陰性，腹水征、移動性濁音陰性病例五病例五nWBC:18.2210WBC:18.22109 9/L/LnD-D-二聚體二聚體:420ug/L:420u

12、g/L n診治過程：診治過程： 抑酸、護胃、止痛等，療效差抑酸、護胃、止痛等，療效差 診斷？診斷？進一步檢查？進一步檢查？上腹部上腹部CTCT腸系膜上靜脈及其分支腸系膜上靜脈及其分支（回結腸靜脈、右半結腸靜脈）血栓形成（回結腸靜脈、右半結腸靜脈）血栓形成 治療治療n腸系膜上動靜脈造影腸系膜上動靜脈造影n置管置管 + + 溶栓術溶栓術術后術后CTCT術后術后CT CT -腸系膜上靜脈及其分支腸系膜上靜脈及其分支轉歸：轉歸：2013-04-032013-04-03出院出院術前、后術前、后CTCT3.3.效率優先，注重時效效率優先，注重時效!首選檢查？首選檢查？nCTCT？MRMR？n血生化？血生化

13、？n床邊血氣分析？床邊血氣分析？n心電圖？心電圖？ n n腹腔穿刺，腹腔穿刺， n女高中生，女高中生，1717歲，既往體健歲，既往體健n2008-12-8 2008-12-8 15:0015:00急診急診nPE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68PE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68n輔檢：血常規、血生化、心功酶輔檢：血常規、血生化、心功酶 EKG EKG：室上速：室上速 P 128bpm P 128bpm 心內科建議射頻消融心內科建議射頻消融可達龍可達龍 病例六：病例六： 腹痛腹痛、惡心、惡心、嘔吐伴心悸嘔吐伴心悸1 1天天實驗室結果實驗室結果n

14、GLU 17.82 GLU 17.82 mmolmmol/L /L ( (輸注輸注GS)GS) Na Na+ + 132.8 132.8 mmolmmol/L /L K K+ + 3.59 3.59 mmolmmol/L/L 心功酶正常心功酶正常 WBC 10.06WBC 10.0610109 9/L/Ln擬診：急性胃炎；室上速擬診：急性胃炎；室上速 21:00 21:00 收住心內科收住心內科缺少什么應做但沒做的檢查？缺少什么應做但沒做的檢查？n n12-8 23:00 12-8 23:00 T:35.4, P:150; R:25; Bp:136/96 T:35.4, P:150; R:25

15、; Bp:136/96 GLU:24.19mmol/L GLU:24.19mmol/L Na Na+ +:125.9mmol/L :125.9mmol/L K K+ +:4.19mmol/L:4.19mmol/L 心功酶正常心功酶正常n n 血氣：血氣：pH6.8 PCOpH6.8 PCO2 2 9 mmHg 9 mmHg PO PO2 2 160mmHg BE 160mmHg BE 測不出測不出 診斷：診斷： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒經過經過1212小時治療后小時治療后 1212小時后小時后入入ICUICU后后n效率優先，注重時效效率優先，注重時效! 教訓？啟發？教訓？啟發？ 平均血糖平均血糖 ? ? HbA1c:17.4 HbA1c:17.4 1.91 1.91HbA1c HbA1c 4.36 = 28.9 4.36 = 28.9 mmolmmol/L/L 小結小結1.1.樹立全局觀、整體觀樹立全局觀、整體觀 - -要透過表象看本質要透過表象看本質2.2.核心：核心：識別識別 致命性，非致命性？致命性，非致命性？3.3.假定重病，效率優先假定重病，效率優先4.4.緊急先救命緊急先救命 后保器官功能后保器官功能 再查病因再查病因