急診科抗菌藥物的合理使用-黃子通 中山大學.pdf

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1、急診科抗菌藥物的合理使用中 山 大 學黃子通急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并感染占急診就診病因的第一位不同醫院有所不同，但大約在70%80%1.郭樹彬. 世界急危重病醫學雜志. 2006, 3(5): 1512-1515.2.阮海林等. 中華醫院感染學雜志.2007；17(4)：385-87.感染是急診科主要就診原因10506例急診患者常見病因診斷結果構成比(%)病因構成比上呼吸道感染54.22急性扁桃體炎15.36急性支氣管炎12.11肺部感染4.78尿路感染1.60膽道感染1.20急性闌尾炎0.88急性胃腸炎0.88急診科為抗菌藥物主要使用科室應用抗菌藥物能夠降低患者死亡率Inf

2、ectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.應用抗菌藥物能夠顯著降低患者死亡率，高達75%疾病種類使用抗菌藥物前死亡率使用抗菌藥物后死亡率死亡率變化社區獲得性肺炎23%7%-16%醫院獲得性肺炎60%30%-30%細菌性心內膜炎100%25%-75%細菌性腦膜炎80%20%-60%皮膚感染11%0.5%-10%急診常用抗菌藥物的抗菌作用- -內酰胺類(1)類別特點青霉素類天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-桿菌如嗜血桿菌屬,但近年來耐藥肺炎鏈

3、球菌增多氨基青霉素類：對G+或G-產生的-內酰胺酶不穩定抗葡萄球菌青霉素類：對產內酰胺酶葡萄球菌屬有良好作用抗假單胞菌青霉素類：對G+菌的作用較天然青霉素或氨基青霉素差內酰胺酶抑制劑合劑酶抑制劑本身為內酰胺類抗菌藥物，但抗菌作用差，通過酶抑制作用使抗菌譜擴大、抗菌作用增強碳青霉烯類與G+球菌、 G-菌的大分子量青霉素結合蛋白具有高度親和力，通過抑制細菌細胞壁合成發揮殺菌作用單環類氨曲南G-桿菌有一定抗菌活性，對需氧G+及厭氧菌無抗菌活性汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛生出版社。2012年急診常用抗菌藥物的抗菌作用- -內酰胺類(2)類別特點頭孢菌素類一代對G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良

4、好作用，G-菌作用差，對-內酰胺酶穩定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效)，-內酰胺酶穩定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代G-菌作用強，G+作用大多較差，大多數-內酰胺酶(廣譜酶)高度穩定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代-內酰胺酶穩定更強(Amp C酶)，對球菌作用增強，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛生出版社。2012年急診常用抗菌藥物抗菌作用-氨基糖苷類、大環內酯類、氟喹諾酮類類別特點氨基糖苷類抗菌譜廣，對葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性

5、，細菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥大環內酯類可覆蓋G+菌、部分G-菌和非典型病原體，肺炎鏈球菌對其耐藥率高，且為高水平耐藥；肺炎支原體對其耐藥呈增加趨勢氟喹諾酮類抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。體內分布廣，在多數組織體內的藥物濃度高于同期血藥濃度，可有效抑菌對不斷增多的PRSP和非典型病原體抗菌活性好，延緩耐藥發生汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛生出版社。2012年抗感染治療應該遵循的原則結合病原體檢查結果進行診斷依據流行病學及病史推測耐藥菌株存在的可能性評估患者疾病嚴重程度，參考指南治療疾病合理選擇抗菌藥物開始經驗性抗菌藥物治療：王仲.中國急救醫學.2011；31

6、(7)：584-586.及時：一旦存在嚴重感染，立即開始抗菌藥物經驗性治療合理：應當選擇能夠覆蓋全部可能致病菌的抗菌藥物急診科合理選擇抗菌藥物應:充分掌握抗菌藥物特性正確選擇初始經驗抗感染治療方案參考指南考慮抗菌藥物的安全性、依從性 DeniseNassisietal.Emergencymedicinepractice.2012;14(1):1-28.目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題以呼吸道感染為例，分析危險因素將有助于推測可能的感染致病菌，指導用藥致病菌危險因

7、素耐藥肺炎鏈球菌年齡7575歲歲CAPCAP*前瞻性、雙盲、隨機、控制研究，平均年齡77.4歲， 靜脈/口服莫西沙星(195例)或靜脈/口服左氧沙星(199例)序貫治療714天，比較臨床治愈率及細菌清除率臨床治愈率(%)莫西沙星左氧沙星氟喹諾酮類如莫西沙星治療CAP，臨床治愈率優于左氧氟沙星.Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.氟喹諾酮類治療呼吸道感染臨床療效好(2)P=0.01不同人群初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無

8、基礎疾病患者呼吸喹諾酮類；青霉素類；多西環素；大環內酯類；一代或二代頭孢老年人或有基礎疾病患者呼吸喹諾酮類；二代頭孢單用或聯合大環內酯類；內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯合靜脈注射大環內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射內酰胺類/內酰胺酶抑制劑單用或聯合靜脈注射大環內酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；靜脈注射內酰胺類/內酰胺酶抑制劑聯合靜脈注射大環內酯類；厄他培南聯合靜脈注射大環

9、內酯類有銅綠假單胞菌感染危險因素1內酰胺類抗菌藥物；聯合靜脈注射大環內酯類，必要時可同時聯用氨基糖苷類；內酰胺類抗菌藥物聯合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類中華醫學會呼吸病學分會。中華結核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.我國社區獲得性呼吸道感染診治指南推薦建議指南推薦氟喹諾酮單藥治療、-內酰胺類單藥或聯合大環內酯類治療，那種方案更有效？ERS/ESCMID指南推薦抗菌藥物治療COPD急性加重方案致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸鉀或采用左氧氟沙星/莫西沙星作為替代用藥可能感染銅綠假單胞菌患者口服：環丙沙星(左氧氟沙星) 750m

10、g/d 或500mg/bid腸外給藥：環丙沙星或內酰胺類+氨基糖苷類給藥方式的選擇(口服或靜脈)依據臨床表現及急性發作的嚴重程度序貫給藥時，在入院3天患者情況穩定后，轉為口服治療Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124小貼士小貼士2011年ERS/ESCMID成人下呼吸道感染治療指南推薦莫西沙星治療非銅綠假單胞菌感染的COPD急性加重患者我國COPD診治指南推薦抗菌藥物治療方案組別病原微生物抗菌藥物I級及級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內酰胺酶/酶抑制劑、大環內酯類、第1/2

11、代頭孢菌素、多西環素、左氧氟沙星等，一般可口服級及級COPD急性加重；無銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬-內酰胺類酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)級及級COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環丙沙星)臨床治療AECOPD常用藥物為阿莫西林、四環素、大環內酯類及氟喹諾酮類2007年(修訂版)中華醫學會呼吸病學會COPD推薦氟喹諾酮類單藥(莫西沙星)用于治療AECOPD患者中華醫學會呼吸病學分會慢

12、性阻塞性肺疾病學組目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題抗菌譜致病菌呈現多樣化趨勢，抗菌藥物能否全面覆蓋 藥物在組織中的濃度血藥濃度很高抗菌藥物可能在靶組織器官或感染灶因穿透力有限而未能達到有效治療濃度，抗菌藥物能否有效穿透腹腔感染經驗性抗菌藥物治療的原則劉連新等.中國實用外科雜志.2011;31(9):119-120蔡秀軍等.中國實用外科雜志.2011;31(9):113-115理想的抗菌藥物應有效覆蓋抗菌譜且組織濃度高腹腔感染的常見致病菌易建華等。中華醫院感染學雜

13、志。2001;11(3):163-166。G-菌G+菌腹腔感染常見致病菌以G-菌：大腸埃希菌，克雷伯菌屬及G+菌：葡萄球菌，鏈球菌為主氟喹諾酮類藥物廣譜覆蓋腹腔感染常見致病菌病原體氟喹諾酮類環丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星G+菌鏈球菌+糞腸球菌+屎腸球菌OOOG-菌大腸桿菌/克雷伯菌+變形桿菌+厭氧菌脆弱擬桿菌OOO梭菌屬+消化鏈球菌+：通過臨床有效或敏感菌超過60%；：缺乏臨床試驗或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；空白：尚無資料。熱病第41版 與其他喹諾類抗菌藥物相比，根據臨床有效性和藥敏結果顯示：莫西沙星臨床抗菌活性更好，并且廣譜覆蓋腹腔感染常見致病菌 莫西沙星腹腔

14、組織濃度高組織濃度(mg/L)取靜脈給藥值莫西沙星國外說明書.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 693696.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 875877.Wacke R, et al. J Antimicrob Chemother.2006; 58(5):994-9. T/S=1.5T/S=9.7T/S=6.8T/S=2.0T/S=2.6T:組織濃度 S：血漿濃度 T/S：藥物穿透指數 T/S1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，其殺菌效果更強莫西沙星在腹腔組織中濃度

15、均高于血漿濃度，因此在組織中殺菌效果更強莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一項前瞻性、隨機、雙盲、多中心、對照研究，用法：靜注/口服莫西沙星 400mg 每日一次，治療5-14天；靜注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉維酸 800mg/114mg 每日2次，治療5-14天Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.莫西沙星 靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦 靜注 阿莫西林/克拉維酸 口服下消化道上消化道臨床治愈率(%)n=150 n=153 n=16 n=19莫西沙星單藥治療不同部位腹腔感染臨床治愈率為79%和81%

16、輕-中度cIAI重度cIAI單一用藥替卡西林/克拉維酸厄他培南 莫西沙星替加環素頭孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南聯合用藥頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑氟喹諾酮-基礎治療+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮+甲硝唑Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-1642010年 IDSA cIAI 指南推薦莫西沙星單藥治療輕中度cIAIcIAI：復雜性腹腔感染，指化膿性或彌漫性腹膜炎，闌尾穿孔或周圍膿腫，胃十二指腸穿孔，小腸結腸穿孔、腹腔膿

17、腫、腹部術后的腹腔感染目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題急診科不恰當治療可增加患者病死率及住院天數平均住院天數不恰當治療組(251 d)顯著大于恰當治療組(194 d)不恰當治療組患者的病死率(359)顯著高于恰當治療組患者(147)病死率(%)蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.對2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進行回顧性分析，73例痰培養陽性的肺部感染患者分為恰當治療組和不恰當治療組，總結臨床特征、病原

18、學特點及預后住院天數(天)循證醫學表明：到達醫院4h內給予抗菌藥物的病死率低于晚于4h，而且住院時間短于后者1薛曉艷.中華急診醫學雜志.2006;(12):1118-1121.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急診科救治患者應選用經驗性抗菌藥物治療方案死亡率住院超過5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大學人民醫院急診科和巴黎市中心醫院急診科的社區獲得性肺炎患者病情和治療方面的信息,通過危險分層評估兩組患者,并對治療進行比較初始應用喹諾酮類經驗性治療患者死亡率最低Gleasonetal.Archivesofi

19、nternalmedicine.1999；22;159(21):2562-7230天死亡率(%)單獨用藥聯合用藥95%CI:6.9-13.395%CI:7.7-10.995%CI:11.4-16.995%CI:5.2-13.295%CI:12.0-24.795%CI:3.7-12.0醫院回顧分析12945例肺炎病例(患者年齡65歲)，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關系，并進行比較入院8小時內及時給予喹諾酮類治療患者死亡率最低第二代頭孢菌素類聯合大環內酯類內酰胺類抑制劑聯合大環內酯類氟喹諾酮類氨基糖苷類聯合任一藥物非抗假單胞菌第三代頭孢菌素非抗假單胞菌第三代頭孢菌素聯合大環內酯類Gle

20、asonetal.Archivesofinternalmedicine.1999；22;159(21):2562-72調整后死亡率入院天數醫院回顧分析12945例肺炎病例(患者年齡65歲)，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關系，并進行比較Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396.一日一次 （n=45）一日兩次（n=70）一日三次（n=136）患者依從性 (%)P0.01莫西沙星一日一次方案，患者服用方便莫西沙星一日一次方案，服用方便簡單，提高患者的依從性一項對251例患者依從性的前瞻性研究：納入

21、可能患有下呼吸道細菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌藥物治療方案，70例患者采用一日兩次的抗菌藥物治療方案，45例患者采用一日一次的抗菌藥物治療方案。莫西沙星迄今已有近1.49億患者使用，臨床驗證安全可靠 莫西沙星對照組患者例數73685687所用藥物莫西沙星-內酰胺類 /大環內酯類/氟喹諾酮類或磺胺類不良事件發生率兩組無明顯差異臨床醫生對所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治療的臨床療效和耐受性的評價結果 莫西沙星上市后臨床研究(針對中國人群)研究結果顯示：莫西沙星與對照組不良事件發生率相當1.Liu LY et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1

22、509-152.Peter B et al. J CLINICAL HERAPEUTICS,2004；26(7):940-950共收集莫西沙星上市后3814例患者監測研究數據的收集，評估莫西沙星(400mg qd)的療效和耐受性百分比目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題世界范圍內社區呼吸道感染致病菌耐藥情況世界范圍內社區呼吸道感染致病菌耐藥情況(2003-2004) 37歐洲肺炎鏈球菌: 青霉素13%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為1

23、7%美國肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29%亞洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.我國最新社區獲得性感染耐藥監測結果2009-2010年王輝等學者對我國社區獲得性感染病原菌及耐藥情況進行研究。研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規用藥如-內酰胺類等耐藥率高，大

24、環內酯類等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設計：收集2009-2010年全國6城市11家醫院分離的1793株非重復社區獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株， -溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗測定-內酰胺酶的產生情況王輝 等. 中華結核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119影響因子為 1.494各種抗菌藥物的耐藥率(%)CARTIPS監測研究提示：監測研究提示：我國社區呼吸道感染致病菌耐藥嚴重我國社區

25、呼吸道感染致病菌耐藥嚴重2009年-2010年我國成人社區獲得性呼吸系統感染病原菌耐藥監測(CARTIPS)結果顯示：社區呼吸道感染致病菌耐社區呼吸道感染致病菌耐藥情況不容情況不容樂觀一項2009-2010年我國成人CAPTIPS的耐藥研究.收集2009年至2010年全國6城市11家醫院分離的l793株病原體王輝 等. 中華結核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119肺鏈對頭孢及大環內酯類耐藥嚴重肺炎鏈球菌對大環內酯的耐藥機制肺炎鏈球菌對大環內酯耐藥嚴重：高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1% ermB基因編碼細菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對抗

26、生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型mefA基因編碼細菌主動外排泵功能加強，使得14和15元大環內酯類抗生素從細胞內泵出增加，稱為M耐藥表型我國與美國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥機制存在差異1、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369. 2、DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040在美國，肺炎鏈球菌耐藥率為30%，主要通過mefA基因導致對大環內酯類在我國，肺

27、炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因導致對大環內酯類國內外指南對大環內酯類推薦意見存在差異國內外指南對大環內酯類推薦意見存在差異對于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素門診患者推薦使用：大環內酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環素1.Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27722.中華醫學會呼吸病學分會. 社區獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內指南2006年中國CAP診治指南(中華醫學會呼吸病學分會)推薦

28、1：1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 阿莫西林/克拉維酸高劑量青霉素頭孢曲松對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)肺炎鏈球菌對肺炎鏈球菌對-內酰胺藥物敏感率逐年降低內酰胺藥物敏感率逐年降低 我國2005-2010年耐藥研究結果 1國外1998-2009年耐藥研究2 l國內外多年耐藥監測顯示：肺炎鏈球菌對-內酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40

29、%肺炎鏈球菌對左氧氟沙星耐藥問題肺炎鏈球菌對左氧氟沙星耐藥問題l肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥情況已逐漸出現肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥情況已逐漸出現1-3莫西沙星抗菌活性優于左氧，對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到左氧氟沙星劑量提高到750mg/日日5，6n=514n=713n=950 2006-200712008220093肺鏈對左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗生素雜志.2008;33(10): 592-596. 2.肖永紅

30、等,中華醫院感染學雜志.2010;20(16):2377-2383. 3.鄭波等,中國臨床藥理學雜志.2011;(05): 335-339. 4. Jacobs E, et al.Int J Antimicrob Agents. 2009 Jan;33(1):52-7.5. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. 6. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 莫西沙星 左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數目(株) MIC(ug/ml)

31、莫西沙星對肺炎鏈球菌MIC顯著低于左氧我國多年耐藥監測結果顯示：我國多年耐藥監測結果顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗醫學雜志.2006;29(10):873-877 2.王輝等.中華檢驗醫學雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 4.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 6.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):3

32、76-83. 20052005-2006200620072008 2009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監測顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感肺炎支原體也是我國CAP主要病原體之一Tao LL et al.Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-72患者比例(%)CAP患者病因分析顯示：單一感染肺炎支原體的患者比例最高%肺炎支原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌其他(n=124)(n=48)(n=31)(n=25)(n=13)(n=10)(n=9)(n=4)(n=23)嗜肺軍團菌(n

33、=5)CAP患者單一感染患者病因分析結果一項來自我國2004年6月-2007年8月的前瞻性、觀察性研究，共36家醫院的593例成人CAP患者納入研究，分析CAP致病菌及其藥敏情況，其中399例CAP患者的致病病原體得到證實%我國肺炎支原體耐藥率顯著高于國外調查結果Dumke R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460耐藥率(%)與歐美國家不同，我國肺炎支原體對大環內酯類藥物耐藥率顯著較高%尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5近年來國內外關于肺炎支原體對大環內酯類抗菌藥物耐藥的報道日漸增加，我國

34、耐藥形勢尤為嚴重中華結核和呼吸雜志發表了我國北京地區成人CAP患者肺炎支原體感染耐藥情況的多中心調查研究簡介了解北京地區成人社區獲得性肺炎中肺炎支原體對大環內酯等常見抗生素耐藥情況納入2010年9月至2012年6月于北京地區三家醫院就診的321例CAP患者，共分離出肺炎支原體53株對分離到的肺炎支原體菌株進行體外藥敏實驗及對大環內酯類耐藥相關基因突變位點檢測尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5研究目的研究方法76%的患者在入組前72小時內應用抗菌藥物，其中大環內酯類藥物應用最多入組前72小時內抗生素應用情況尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.201

35、3;36(12):1-5%百分比大環內酯類 頭孢菌素類 喹諾酮類青霉素類四環素類其他N=244例痊愈和顯效的患者比例為85.7%臨床治療結果尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5百分比%肺炎支原體對大環內酯類耐藥率高肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，未發現喹諾酮及四環素類藥物耐藥株尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5耐藥率(%)53株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率%與非支原體肺炎患者比較，支原體肺炎患者年齡和白細胞計數更低非支原體肺炎（n=268例）支原體肺炎（n=53例）性別男性142例(

36、52.3%)19例(35.9%)女性126例(47.01%)34例(64.2%)年齡(歲)46213417門診患者比例197例(73.5%)44例(83.0%)癥狀咳嗽246例(93.6%)50例(94.3%)干咳74例(25.8%)12例(22.6%)發熱247例(92.1%)50例(94.3%)胸痛23例(8.6%)10例(18.9%)咯血12例(4.5%)5例(9.4%)呼吸困難29例(10.8%)6例(11.3%)血白細胞計數(109/L)8.84.07.63.3基礎疾病糖尿病10例(3.7%)1例(1.9%)COPD11例(4.1%)1例(1.9%)其他肺部疾病17例(6.3%)1例

37、(1.9%)慢性肝腎疾病5例(1.8%)0心腦血管疾病22例(8.2%)2例(3.8%)惡性腫瘤7例(2.6%)1例(1.9%)表示兩組比較，結果有顯著性差異，P0.001非支原體肺炎患者與支原體患者臨床特征比較尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5特征敏感株感染組(n=21)耐藥株感染組(n=32)年齡（歲）37193215女性比例14例(66.7%)21例(65.6%)入組前72小時應用抗生素史12例(57.1%)24例(75.0%)入組前應用大環內酯類藥物3例(14.3%)3例(9.4%)入組后初始治療喹諾酮17例(80.9%)24例(75.0%)內酰

38、胺類1例(4.8%)1例(3.1%)大環內酯類00大環內酯聯合內酰胺2例(9.5%)4例(12.5%)喹諾酮聯合內酰胺1例(4.8%)3例 (9.4%)72小時內退熱比例17例(80.9%)24例(75%)72小時后更換抗生素比例2例(9.5%)4例(12.5%)與敏感株感染的患者相比，耐藥株感染有退熱時間延遲和藥物更換頻率增加的趨勢肺炎支原體敏感株與耐藥株感染患者臨床特征對比尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5肺炎支原體對大環內酯類耐藥與基因突變相關A2063G點突變點突變是導致對大環內酯類耐藥的主要點突變對紅霉素和阿奇霉素均耐藥對紅霉素和阿奇霉素均耐藥

39、的肺炎支原體菌株，均檢測到存在于23S rRNA 區域的A2063G點突變點突變，未檢測到A2064G、A2063T等其他耐藥相關點突變6株對紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感對紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感的肺炎支原體菌株，有2株檢測到A2063G點突變點突變，其余4株未檢測到耐藥相關點突變尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5注：目前發現，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA 結構域點突變是導致大環內酯耐藥的主要原因23S rRNA 結構域V區與大環內酯類藥物直接結合的堿基點突變可導致藥物與核糖體親和力下降而引起耐藥，其中以A2063G、A2064G位點突變最為常見A2

40、063G點突變往往導致高水平耐藥，在國內檢出率可達到95%以上另有報道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等點突變可能與低水平大環內酯耐藥相關 體外研究發現，在低劑量紅霉素存在的培養條件下，可誘導原本敏感的肺炎支原體菌株產生A2063G、A2064G等點突變，并產生對紅霉素的耐藥性1例確診為肺炎支原體感染的兒童肺炎患者給予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治療多次進行支原體培養及耐藥突變位點檢測分離到的支原體菌株均未發現任何點突變分離到的菌株出現A2063G點突變體外研究體內研究第0-6天第11天尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5低劑

41、量或長期足量應用大環內酯類藥物可誘導支原體耐藥性產生喹諾酮類是耐藥肺炎支原體的首選替換用抗菌藥物高達85%的臨床醫生選擇喹諾酮類(莫西沙星、左氧氟沙星)作為治療大環內酯類耐藥肺炎支原體感染初始治療無效患者的替換抗菌藥物百分比Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases .2010; 51(2):000000 一項2008年至2009年在我國成人和青少年患者中進行的研究%我國肺炎鏈球菌的耐藥現狀耐藥率(%)一項收集2010年-2011年中國10個城市13家醫院分離的非重復性肺炎鏈球菌，了解肺鏈在國內不同地區各種人群中的分布及不同血清型的耐藥性變化，預測肺

42、鏈疫苗的覆蓋率，為臨床合理用藥和疫苗研發提供參考依據王輝等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(2):106-112.肺炎鏈球菌對大環內酯類及-內酰胺類藥物耐藥率高，對氟喹諾酮類藥耐藥率低，對莫西沙星的耐藥率僅為0.6%小 結國內外急診科用藥情況不同，應充分掌握抗菌藥物特性，正確選擇初始經驗抗感染治療方案，結合指南合理使用抗菌藥物合理使用喹諾酮類藥物： 喹諾酮類如莫西沙星，廣譜覆蓋下呼吸道感染性疾病及腹腔感染性疾病致病菌，且抗菌活性強 喹諾酮類初始經驗性治療感染性疾病，有效降低死亡率 眾多指南推薦喹諾酮類如莫西沙星治療呼吸系統及腹腔感染性疾病臨床驗證莫西沙星安全可靠社區獲得性肺炎耐藥新進展：肺炎鏈球菌對青霉素；二、三代頭孢敏感率逐漸下降，對大環內酯類耐藥情況十分嚴重，莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感我國非典型病原體發病率高，其對大環內酯類耐藥情況嚴重莫西沙星對社區呼吸道感染致病菌保持較好的抗菌活性謝謝！